28 set Ações contra planos de saúde disparam 391% em dez anos

Jovem Pan | 28.09.2021 | Renata Severo

60% das queixas estão relacionadas a exclusões de cobertura e negativa de tratamento; dado é de uma pesquisa da Faculdade de Medicina da USP     

Problemas entre planos de saúde e consumidores têm sido cada vez mais frequentes. Uma pesquisa realizada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) aponta que, nos últimos dez anos, ações contra operadoras cresceram 391%. 60% dessas queixas estão relacionadas a exclusões de cobertura e também à negativa de tratamento. A advogada Renata Severo, especialista em direito à saúde, afirma que várias ações envolvem interpretações sobre o tratamento. “A gente fala de quimioterapia muitas vezes e vem negativa, falando que a quimioterapia oral não precisa ser coberta. Mas na verdade acaba sendo uma interpretação do contrato, favorável ao consumidor. Se não tiver expressamente no contrato que está excluído, a interpretação precisa ser favorável”, afirma Renata. Ela afirma ainda que vários beneficiários tentam solucionar o problema através da ANS, mas esse caminho é mais longo do que a entrar na justiça. Renata ressalta a importância do consumidor ler atentamente as cláusulas do contrato e estar ciente dos próprios direitos.

Renata Só Severo – Advogada.

Cláudio Guilherme e a esposa Maria Amélia descobriram, há dois anos, que o filho Gabriel, de 9 anos, tinha um tumor no cérebro, cuja cura só poderia ser atingida por meio de uma cirurgia. No entanto, o câncer estava localizado em uma área delicada e um procedimento cirúrgico poderia comprometer outras funções do cérebro. Por isso os médicos optaram por não fazer a remoção total do tumor. Gabriel permaneceu realizando consultas e exames de acompanhamento do quadro, tornando possível perceber, recentemente que o tumor estava crescendo.

Analisando todas as possibilidades, os médicos chegaram a conclusão de que o ideal seria dar início ao tratamento com a imunoterapia, técnica que tem o objetivo de reduzir o tamanho do tumor e impedir que ele volte a crescer. Nesse momento, o Cláudio e a esposa encontraram um entrave burocrático com o plano de saúde. A medicação, que deve ser feita a cada 15 dias, custa mais de R$ 7 mil e a operadora negou a cobertura do procedimento. Cláudio afirma que o plano não especifica a cobertura do tratamento, mas paga caro por ele. Orientado pela clínica, Cláudio resolveu entrar na justiça.

“Deveria ser diferente esse processo. Deveria aprovar e eles discutirem se cobriria ou não. E não a gente ter que brigar para aprovar. Na verdade, como funciona, eu não ganhei o processo, só ganhei a liminar para começar o tratamento. E esse processo pode durar dois, três, quatro anos. Se deus quiser já vai até ter acabado o tratamento. Se eu perder o processo, aí, lá na frente, eu vou ver como eu vou pagar”, afirma. Cláudio recebeu uma liminar que saiu rápido. O documento obriga o plano a fornecer a medicação mas o processo vai continuar e deve levar muitos até a resolução do caso.

Veja também: Webinar: Questões atuais sobre planos de saúde.

Em nota, a Federação Nacional de Saúde Suplementar disse que a judicialização da saúde no Brasil é uma prática que cria efeitos negativos para todos os envolvidos e afeta direta e indiretamente mais de 48,4 milhões de beneficiários, resultando em pressão de custos sobre as mensalidades e a sustentabilidade do setor. Para o órgão, as empresas associadas à FenaSaúde seguem rigorosamente o que determina a legislação, sobretudo no que diz respeito às coberturas obrigatórias do rol definido pela ANS, que tem caráter taxativo. Procurada, a Agência Nacional de Saúde não quis se pronunciar.

*Com informações da repórter Camila Yunes

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