16 abr Alvo de ações judiciais, reajuste por idade fica fora de agenda da ANS
Uma das principais queixas de usuários de planos de saúde e motivo de muitas ações judiciais, o reajuste de mensalidades por faixa etária, principalmente aos 59 anos, ficará fora da agenda regulatória da ANS(Agência Nacional de Saúde Suplementar) para o biênio 2019-2021, segundo especialistas do setor.
Esse é o principal documento de planejamento da agência, que agrega temas que demandam maior regulamentação. A consulta pública sobre a agenda foi encerrada dia 5.
Em nota, a ANS diz que o processo está em andamento e que os temas prioritários não foram definidos. A Folha apurou com técnicos da agência que o reajuste por idade não está entre as prioridades.
A Lei 9.656, de 1998, que regulamenta o setor de planos de saúde, autoriza reajustes por mudança de faixa etária. No entanto, os percentuais de variação devem estar expressos no contrato, e o valor fixado para a última faixa etária (59 ou mais), não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18 anos).
Mas muitas operadoras de planos de saúde têm aproveitado a chegada da última faixa etária, que reúne mais de 6 milhões de pessoas (14% do total de usuários) para aplicar reajustes tidos como abusivos.
Isso tem gerado um grande número de processos judiciais. Só no Tribunal de Justiça paulista (TJSP), de 2011 a 2018, analisando o primeiro semestre de cada ano, as ações sobre reajustes cresceram de 339, em 2011, para 1.743, em 2018, segundo levantamento de um grupo da USP que estuda a judicialização da saúde suplementar.
Em relação ao número total de ações julgadas, o percentual também cresceu: de 14,78%, em 2011, para 28,68% do total em 2018.
Segundo Ana Carolina Navarrete, advogada do Idec (Instituto de Defesa do Consumidor), a atual norma da ANS que trata sobre o assunto, de 2003, não está sendo suficiente para evitar abusos no reajuste de planos na última faixa etária (59 anos), levando à exclusão de idosos.
“Nas faixas etárias anteriores, os reajustes são bem menores. Não está ocorrendo uma distribuição do risco, o que gera um aumento mais pesado quando a pessoa está envelhecendo e tem a renda diminuída”, explica.
Um quinto das ações julgadas pelo TJ paulista no primeiro semestre de 2018 era de idosos que reclamavam da negativa de atendimento e do valor de mensalidades ou de aposentados com dificuldades de manter o plano de saúde.
Foi o caso de João da Cruz Sampaio, 60, que no ano passado abriu mão do plano de saúde por não conseguir mais pagá-lo. “Veio um aumento de 88%. O valor passou para quase R$ 3.000. Quem consegue manter isso?”, questiona.
De acordo com o advogado Rafael Robba, especializado em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, o aumento da demanda no Judiciário sobre essa questão tem sido tão significativo que o STJ(Superior Tribunal de Justiça) julgou, em 2017, recurso repetitivo –quando ações sobre o mesmo tema possuem decisões controversas– para determinar critérios para reajustes por idade.
Aumento da mensalidade do plano de saúde
Há três modalidades diferentes de reajuste autorizadas pela ANS
1 – Reajuste anual
Aplicado uma vez por ano, no mês de aniversário do contratação do plano de saúde. As regras para sua aplicação são diferentes a depender do tipo de plano
- Planos individuais/familiares novos (contratados a partir de jan.1999): o percentual máximo de aumento é definido pela ANS. Em 2018, por exemplo, foi de 10%
- Planos coletivos contratados por meio de pessoa jurídica: o reajuste anual não é controlado pela ANS. Livremente concedido pelas operadoras, o percentual de aumento anual varia de um contrato para o outro e, não raro, é muito alto
- Planos individuais/familiares antigos (contratados até dez.1998): o reajuste anual segue as regras definidas no contrato, mas desde que elas sejam claras e específicas, o que nem sempre são, gerando demandas judiciais
- Coletivos com até 30 usuários: há uma regra específica para o cálculo do reajuste anual desde 2003. As operadoras devem agrupar todos os contratos de 30 vidas que possuem e calcular um percentual único de aumento para eles
2 – Reajuste por mudança de faixa etária
Ocorre de acordo com a variação da idade do usuário. Nos planos antigos, para esse tipo de reajuste ser legal, as faixas etárias e os percentuais de aumento em relação a cada faixa também devem estar claramente previstos no contrato. E, mesmo previsto, o aumento muito alto de uma só vez pode ser considerado abusivo
- Para planos assinados de 1998 a dez.2003: antes do Estatuto do Idoso, a ANS previa sete faixas etárias e aumento de até 500% entre elas. A lei proibia tal reajuste aos consumidores com mais de 60 anos, desde que participassem do plano há mais de dez anos
- A partir de 2004, com o Estatuto do Idoso, proibiu-se o reajuste por faixa etária para usuários a partir de 60 anos de idade. Foram padronizadas dez faixas etárias, mas foi mantido o aumento de 500% entre a primeira e a última faixa
Média de reajustes, em % (dez.2017)
3 – Reajustes por sinistralidade
Esse tipo de aumento é imposto pela operadora sob alegação de que o número de procedimentos e atendimentos (ou “sinistros”) cobertos foi maior do que o previsto em determinado período. Para o Idec, esse tipo de reajuste é ilegal, porque significa uma variação de preço unilateral, que não estava prevista no contrato
*Apesar da média medida pela ANS, na Justiça há casos de reajustes acima de 100%
Fontes: ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e Idec (Instituto de Defesa do Consumidor)
Em novembro de 2018, o TJSP também analisou uma ação que envolvia a validade dos reajustes aplicados para a faixa etária dos 59 anos, conforme resolução normativa da ANS de 2003.
As duas decisões foram semelhantes: o índice é permitido, desde que esteja previsto em contrato, de acordo com as normas do órgão regulador, e não seja desproporcional, com valores tão altos que signifiquem a expulsão do consumidor do convênio.
“Mas, mesmo depois desses dois julgamentos, ainda há muitas divergências, muitas ações sendo ingressadas. Não está pacificado qual seria um índice razoável de reajuste. Por isso, a necessidade de uma regulação mais clara e adequada pela ANS. A nova agenda regulatória fechou os olhos para isso”, diz Robba.
A Folha analisou algumas decisões do TJSP sobre a matéria e constatou essas diferentes interpretações. Em uma, de dezembro de 2018, a 10ª Câmara de Direito Privado considerou abusivo reajuste de 131,61% no aniversário de 59 anos de um beneficiário.
“Veja-se que em diversas faixas etárias anteriores houve previsão irrisória de reajuste, a exemplo de 24 a 28 anos (2,72%), de 29 a 33 anos (1,68%), de 34 a 38 anos (3,03%), de 39 a 43 anos (1,37%), de 49 a 53 anos (1,60%), concentrando indevidamente o expressivo reajuste de 131,73% nos 59 anos”, diz trecho da decisão.
Já em março deste ano, uma outra decisão da 3ª Câmara de Direito Privado, do mesmo TJ, reformou sentença que reduzia reajuste também de 131,73% aplicado a um usuário por entender que a operadora seguiu a previsão contratual e as normas da ANS.
Segundo Rafael Robba, em algumas decisões do TJ paulista, os desembargadores têm entendido como um índice de reajuste razoável a média de mercado —que, em 2017, foi de 45,2% aos 59 anos.
Para o professor do departamento de medicina preventiva da USP Mario Scheffer, a agenda regulatória da ANS tem ficado à margem dos problemas que afetam os usuários de planos, o que tem provocado essa ida cada vez mais frequente à justiça.
“A questão do reajuste se tornou um problema seríssimo, motivo principal que leva as pessoas a perderem seus planos de saúde. Seja porque foi demitida [e não consegue manter o plano bancando do próprio bolso] seja porque o empregador não consegue mais oferecer o benefício.”
Ele diz que outra questão que parece ter ficado fora da agenda regulatória da ANS é a questão dos altos reajustes de planos coletivos com poucas vidas. “São os chamados “PJtinhas”, planos com menos de 30 vidas, que muitas vezes só têm duas, cinco pessoas. Os reajustes são sempre imprevisíveis, uma caixa de surpresa.”
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Em nota, a ANS informou que as regras de faixa etária estão definidas em lei. “Desde a vigência do Estatuto do Idoso, em janeiro de 2004, não é mais permitida a aplicação de reajuste por faixa etária após 59 anos para todos os planos contratados a partir de 1/1/2004.”
Diz ainda que, nos planos contratados antes de 1/1/1999, valem as faixas etárias definidas nos contratos e que, para o período posterior (até 1/1/2014), há regras definidas por resoluções.
Afirma também que o reajuste de planos coletivos está previsto na agenda regulatória para o próximo biênio.
