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Quando uma empresa encerra um contrato com uma operadora de saúde, deixa de pagar as mensalidades e os beneficiários, por sua vez, passam a não ter mais direito a internações, consultas e tratamentos. O fim deveria ser simples assim, mas não é o que vem acontecendo.
Alguns planos de saúde estão tentando impingir a empresas que romperam contrato e, portanto, não têm mais nenhum vínculo ou obrigação, despesas decorrentes de processos judiciais movidos por empregados ou ex-colaboradores.
Foi o que aconteceu a uma empresa de São Paulo, que cancelou o contrato que mantinha há muitos anos com uma operadora de saúde. Poucos meses depois, ela foi surpreendida ao receber uma notificação extrajudicial do plano, que exigia o pagamento de despesas referentes ao tratamento do filho de uma ex-funcionária.
A mulher havia movido um processo judicial contra a operadora, que foi obrigada a dar continuidade às terapias e remédios necessários à criança. O plano de saúde quis cobrar a conta da empresa com quem não tinha mais contrato, sequer empregava mais a funcionária e nem era ré na ação!
Diante do absurdo da situação, a empresa explicou à operadora que o contrato havia sido encerrado e que a ação fora movida por uma ex-funcionária depois do término, motivos pelos quais ela não poderia ser responsabilizada.
Em um primeiro momento, a operadora disse que o caso seria arquivado, mas, depois, apresentou uma conta de mais de R$ 1 milhão, alegando que no contrato havia uma cláusula que previa que os custos de ações impetradas por beneficiários do plano de saúde ficariam a cargo da empresa, mesmo após o cancelamento do contrato.
“Essa cláusula passa todo o risco da operadora para a empresa. O plano de saúde se exime do seu papel de ‘seguradora’ e foge da natureza do contrato. Coloca o
contratante em uma vulnerabilidade que é abusiva”.
Sim, as operadoras têm usado esta cláusula quando a empresa encerra o contrato ou em casos em que os contratos continuam vigentes, mas, diante da negativa de tratamento ou fornecimento de medicamento, um beneficiário recorre à Justiça. Quando o Judiciário determina que o plano faça o custeio, ele tenta fazer a empresa pagar.
O Judiciário tem considerado a questão abusiva e, no geral, tem feito as operadoras arcarem com os custos. A este tema, mas geralmente ela é favorável à empresa, não à operadora.
Ela tem sido recorrente de três, quatro anos para cá. Os contratos antigos não costumam ter esta cláusula, mas, na hora da renovação, ela é inserida e muitos sequer percebem.
As empresas precisam ficar atentas e sempre verificar os contratos, mas, nos casos dos planos de adesão, que não costumam ter margem para negociações, muitas deixam esse cuidado de lado.
A saída é procurar um advogado especializado em Direito à Saúde e entrar na Justiça. Há pouca jurisprudência relativa a esse tema, mas ela é, em geral, favorável à empresa, não à operadora. No caso da empresa de São Paulo, ela conseguiu reverter a situação por meio de uma liminar.
Sobre este artigo: Este texto possui caráter puramente informativo e educativo, elaborado com na legislação de saúde vigente. Para orientações específicas sobre o seu contrato ou cobertura, consulte a sua operadora de saúde ou um profissional jurídico de sua confiança.
Rafael Robba
Conteúdo publicado e atualizado em: 04/11/2024
Autoria técnica: Rafael Robba, advogado e sócio do Vilhena Silva Advogados – OAB: 274.389
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados
