Reajuste por sinistralidade nos planos empresariais

Reajuste por sinistralidade em planos coletivos: Saiba como se proteger:

O reajuste por sinistralidade é o modelo utilizado pelas operadoras de planos de saúde para aumentar as mensalidades dos planos coletivos — sejam eles por adesão ou empresariais. Esse índice é calculado com base na relação entre o custo dos atendimentos realizados e a receita gerada pelo grupo de beneficiários.

Como funciona o reajuste por sinistralidade?

Quanto maior a utilização do plano, maior será o reajuste. A operadora avalia o percentual de despesas médicas em relação à receita (o chamado break-even point), normalmente fixado em 70%, e aplica esse critério ao aumento.

O problema é que, apesar de previsto em contrato, esse tipo de reajuste não é regulado pela ANS, diferentemente dos planos individuais. Isso dá liberdade às operadoras para aplicar aumentos expressivos, muitas vezes sem transparência ou justificativa adequada.

E se minha empresa tiver menos de 30 vidas?

Nesse caso, a ANS determina, por meio da Resolução Normativa n.º 309, que os contratos devem ser agrupados. O índice de reajuste por sinistralidade deve ser único para todos os contratos agrupados, promovendo maior equilíbrio. Apesar disso, ainda há falta de clareza na aplicação dos índices e ausência de detalhamento.

Falta de transparência: um problema recorrente

Muitas operadoras não apresentam os cálculos de forma clara:

1. Não informam quais sinistros foram considerados;
2. Não explicam a movimentação de beneficiários no grupo;
3. Aplicam aumentos desproporcionais e contínuos.

Essa prática gera onerosidade excessiva, tornando a manutenção do plano inviável. E, mesmo assim, muitos consumidores não questionam por medo de perder o acesso à saúde.

A Justiça tem reconhecido abusos

O Tribunal de Justiça de São Paulo tem decidido que operadoras devem apresentar comprovação técnica e detalhada do reajuste aplicado. Caso contrário, o reajuste pode ser considerado abusivo e, portanto, sujeito à revisão judicial.

Como questionar um reajuste por sinistralidade?

Você pode, e deve questionar. Veja os passos recomendados:

1. Leia o contrato com atenção

2. Solicite à operadora explicações formais sobre o reajuste

3. Reúna documentos, como:

   • Histórico de pagamentos

   • Notificações e e-mails da operadora

   • Cópia do contrato e comprovantes de pagamento

4. Consulte um advogado especialista em direito à saúde

Se comprovado o abuso, é possível entrar com ação judicial para revisar o reajuste e recuperar valores pagos a mais.

No Vilhena Silva Advogados, temos experiência na defesa de beneficiários de planos coletivos — especialmente pequenas e médias empresas. Analisamos seu contrato, elaboramos cálculos com apoio técnico e atuamos judicialmente para garantir seus direitos.