O reajuste por sinistralidade é o modelo utilizado pelas operadoras de planos de saúde para aumentar as mensalidades dos planos coletivos — sejam eles por adesão ou empresariais. Esse índice é calculado com base na relação entre o custo dos atendimentos realizados e a receita gerada pelo grupo de beneficiários.
Quanto maior a utilização do plano, maior será o reajuste. A operadora avalia o percentual de despesas médicas em relação à receita (o chamado break-even point), normalmente fixado em 70%, e aplica esse critério ao aumento.
O problema é que, apesar de previsto em contrato, esse tipo de reajuste não é regulado pela ANS, diferentemente dos planos individuais. Isso dá liberdade às operadoras para aplicar aumentos expressivos, muitas vezes sem transparência ou justificativa adequada.
Nesse caso, a ANS determina, por meio da Resolução Normativa n.º 309, que os contratos devem ser agrupados. O índice de reajuste por sinistralidade deve ser único para todos os contratos agrupados, promovendo maior equilíbrio. Apesar disso, ainda há falta de clareza na aplicação dos índices e ausência de detalhamento.
Muitas operadoras não apresentam os cálculos de forma clara:
Essa prática gera onerosidade excessiva, tornando a manutenção do plano inviável. E, mesmo assim, muitos consumidores não questionam por medo de perder o acesso à saúde.
O Tribunal de Justiça de São Paulo tem decidido que operadoras devem apresentar comprovação técnica e detalhada do reajuste aplicado. Caso contrário, o reajuste pode ser considerado abusivo e, portanto, sujeito à revisão judicial.
Você pode, e deve questionar. Veja os passos recomendados:
Leia o contrato com atenção
Solicite à operadora explicações formais sobre o reajuste
Reúna documentos, como:
Histórico de pagamentos
Notificações e e-mails da operadora
Cópia do contrato e comprovantes de pagamento
Consulte um advogado especialista em direito à saúde
Se comprovado o abuso, é possível entrar com ação judicial para revisar o reajuste e recuperar valores pagos a mais.
No Vilhena Silva Advogados, temos experiência na defesa de beneficiários de planos coletivos — especialmente pequenas e médias empresas. Analisamos seu contrato, elaboramos cálculos com apoio técnico e atuamos judicialmente para garantir seus direitos.