Carência nos Planos de Saúde: Entenda os Prazos e Regras

Carência é o período entre a contratação do plano de saúde e a possibilidade de iniciar sua utilização.

A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece os prazos máximos de carência:

• 24 horas para urgência e emergência;
• 300 dias para parto a termo;
• 180 dias para os demais procedimentos, como exames e internações de alta complexidade.

Para doenças ou lesões preexistentes, o prazo para cobertura de procedimentos e cirurgias de alta complexidade, incluindo UTI, é de 24 meses.

No entanto, em casos de urgência ou emergência, a carência máxima é de 24 horas, conforme determina a legislação vigente. Esse prazo também se aplica a doenças preexistentes, quando a situação se enquadra nos critérios de urgência/emergência.

Decisão Judicial e a Carência de 24 Horas

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) entende que é abusiva a negativa de atendimento de urgência/emergência com base em prazos de carência superiores a 24 horas, conforme a Súmula 103 do TJ-SP:

"É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98."

O que é considerado urgência e emergência?

Segundo o art. 35-C da Lei dos Planos de Saúde, os atendimentos são classificados da seguinte forma:

• Urgência: Casos decorrentes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.
• Emergência: Situações que apresentam risco imediato à vida ou podem causar lesões irreparáveis ao paciente.

As informações fornecidas têm caráter informativo e não substituem a consulta com um profissional qualificado, como um advogado especializado.