Ao contratar um plano de saúde, é comum que o consumidor receba diversas opções de categorias, cada uma com benefícios, preços e coberturas diferentes. Nesse momento, a escolha é feita conforme as necessidades do beneficiário, levando em conta fatores como:
Rede credenciada de hospitais, laboratórios e médicos;
Tipo de acomodação hospitalar (enfermaria ou apartamento);
Valores de reembolso para consultas ou procedimentos fora da rede;
Abrangência geográfica (municipal, estadual ou nacional);
Segmentação do plano (ambulatorial, hospitalar, odontológico, etc.).
Essas variações influenciam diretamente no valor mensal do convênio médico. No entanto, com o passar do tempo, é natural que o consumidor queira alterar a categoria do plano de saúde, seja para reduzir custos ou para obter uma cobertura mais ampla.
Sim, em muitos casos é possível. Contudo, a troca de categoria (upgrade ou downgrade) não está regulamentada diretamente pela Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98). Isso significa que as regras sobre esse tipo de alteração dependem do contrato firmado com a operadora.
É comum que os contratos permitam a mudança de categoria dentro da mesma segmentação contratual, desde que o beneficiário siga algumas condições:
Fazer o pedido por escrito;
Respeitar o prazo estipulado (geralmente no mês de aniversário do contrato ou com 30 dias de antecedência);
Estar adimplente com a operadora.
Infelizmente, há situações em que a operadora se recusa a permitir a alteração de categoria do plano, mesmo quando há previsão contratual ou disponibilidade de outras opções. Nesses casos, o consumidor pode estar diante de uma prática abusiva, conforme previsto no Código de Defesa do Consumidor (CDC).
O artigo 39, inciso IX, do CDC proíbe a recusa na prestação de serviços ao consumidor que esteja disposto a pagar por eles. Logo, se o beneficiário deseja migrar para uma categoria superior ou inferior e a operadora possui essa modalidade, a recusa pode ser considerada ilegal.
Caso você tenha solicitado a mudança de categoria e a operadora negou sem justificativa plausível, é importante:
Verificar o contrato para confirmar se há cláusulas sobre essa possibilidade;
Formalizar o pedido por escrito, com protocolo ou e-mail;
Registrar reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);
Buscar orientação jurídica especializada para avaliar a viabilidade de uma ação judicial.
A troca de categoria do plano de saúde pode ser uma ferramenta importante para garantir que o consumidor tenha acesso a um serviço que realmente atenda suas necessidades atuais, sem pagar mais do que o necessário ou ficar desassistido.
Se você está enfrentando problemas com a sua operadora, procure um advogado especialista em Direito à Saúde. O suporte jurídico adequado pode garantir o cumprimento dos seus direitos e a continuidade da assistência médica contratada.
