Planos de saúde coletivos por adesão

Planos de Saúde Coletivos: Diferenças e Reajustes

Os planos de saúde coletivos são divididos em duas categorias:

1. Planos de Saúde Coletivos por Adesão
   São contratados por meio de uma entidade jurídica, como associações, sindicatos ou conselhos profissionais. Os beneficiários aderem ao plano por meio dessas instituições.
2. Planos de Saúde Coletivos Empresariais
   São contratados diretamente por empresas para oferecer cobertura de saúde a funcionários, sócios e seus dependentes.

Reajustes nos Planos Coletivos

Diferentemente dos planos individuais, cujos reajustes são regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos coletivos não possuem um teto máximo definido pelo órgão. O reajuste é calculado com base na sinistralidade, ou seja, considerando as despesas da operadora com os beneficiários ao longo do período.

Falta de Transparência no Cálculo dos Reajustes

Muitos consumidores enfrentam dificuldades para obter informações detalhadas sobre os critérios utilizados no cálculo dos reajustes. Em algumas situações, decisões judiciais têm determinado que operadoras apresentem justificativas detalhadas para os aumentos aplicados. Veja um exemplo:

PLANO DE SAÚDE COLETIVO – Reajustes por VCMH (Variação de Custos Médico-Hospitalares)

"Plano de saúde. Contrato coletivo. Reajuste anual. Alegada falta de transparência. Operadora que não apresentou detalhamento suficiente sobre o aumento. Determinação de substituição do índice aplicado por percentual autorizado pela ANS para contratos individuais. Possibilidade de restituição de valores pagos a maior. Ação procedente. Recurso desprovido."

(TJSP; Apelação Cível 1018008-72.2023.8.26.0011; Relator: Augusto Rezende; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 11/02/2025; Data de Registro: 12/02/2025)

Como Questionar um Reajuste Elevado?

Se o consumidor identificar um aumento significativo no plano de saúde, ele pode tomar algumas medidas para entender melhor os critérios utilizados e, se necessário, buscar uma revisão do valor aplicado.

Passos para Solicitar Informações sobre o Reajuste:

1. Revisar o contrato: verifique as cláusulas referentes aos reajustes.
2. Solicitar esclarecimentos à operadora: peça detalhes sobre os critérios utilizados no cálculo.
3. Reunir documentos: guarde comprovantes de pagamento, notificações de reajuste e registros de comunicação com a operadora.
4. Consultar um advogado especializado: caso as informações fornecidas não sejam satisfatórias, um especialista pode avaliar o caso e propor medidas adequadas.

O reajuste por sinistralidade nos planos coletivos deve ser justificado e transparente. Caso o consumidor tenha dúvidas sobre o percentual aplicado, ele pode solicitar mais informações à operadora e, se necessário, buscar orientação jurídica para garantir um equilíbrio no valor pago pelo plano de saúde.

Planos de Saúde Coletivos por Adesão: são aqueles em que a contratação se dá, portanto, por meio de pessoa jurídica. Assim, organiza-se uma carteira de beneficiários de uma mesma associação, sindicato ou entidade de classe, por exemplo.

Planos de Saúde Coletivos Empresariais: são aqueles em que a contratação se dá diretamente por uma empresa com a Operadora de Plano de Saúde. Sobretudo em benefício dos seus sócios, funcionários bem como respectivos dependentes.

Contudo, ao contrário do que acontece nos contratos individuais, os reajustes anuais dos planos coletivos por adesão não são estabelecidos e regulados pela ANS. Com efeito, nos contratos coletivos por adesão os reajustes anuais são calculados com base no aumento da sinistralidade do plano. Ou seja, conforme o aumento da despesa que a operadora teve com o grupo de beneficiários.

Reajuste dos planos de saúde coletivos por adesão

Ocorre que, frequentemente, a aplicação desses reajustes por sinistralidade é feita de forma obscura. E, certamente, sem a devida prestação de contas para os consumidores sobre os critérios utilizados para o cálculo desse reajuste. Nesse sentido, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo possui firme posicionamento. Já que acredita que a aplicação do reajuste por sinistralidade nos planos coletivos por adesão deve ser feita com transparência por parte da operadora. Isso porque possui o dever de comprovar o efetivo aumento de custo que justifique o reajuste aplicado, senão vejamos:

PLANO DE SAÚDE COLETIVO. Reajustes por variação dos custos médico-hospitalares (VCMH). Ônus da ré de comprovar a origem dos respectivos aumentos. Regra prevista no artigo 333, II, do CPC de 1973, reproduzida no artigo 373, II, do NCPC. Possibilidade de reajustes por sinistralidade e VCMH, pois têm o escopo de manter o sinalagma contratual. Abusividade, porém, dos índices de reajuste discutidos no caso concreto, em virtude da absoluta ausência de prova do incremento dos custos médico-hospitalares do plano coletivo. Devida a aplicação dos índices previstos pela ANS para os planos individuais e familiares, a fim de manter o equilíbrio do contrato. Restituição dos valores pagos a maior pela autora, respeitada a prescrição trienal. Ação procedente. Sentença reformada. Recurso provido.

(TJSP;  Apelação Cível 1003224-03.2018.8.26.0032; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Araçatuba – 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/12/2018; Data de Registro: 13/12/2018)

 

Podem ocorrer reajustes por sinistralidade injustificados. Portanto, os consumidores podem, e devem, pedir para as operadoras a devida informação acerca da sinistralidade ocorrida. Se acaso, ainda assim, não for obtido o devido esclarecimento sobre o reajuste aplicado, é possível questioná-lo perante o Poder Judiciário.