Reajuste por Sinistralidade dos planos de saúde

Reajuste por Sinistralidade nos Planos de Saúde Coletivos: Entenda seus Direitos

O reajuste por sinistralidade é um critério usado para calcular o aumento das mensalidades dos planos de saúde coletivos. Esse modelo considera as despesas da operadora com os beneficiários ao longo do ano, impactando diretamente os custos do plano.

Tipos de Planos de Saúde Coletivos

Os planos coletivos são divididos em duas categorias:

1. Planos Coletivos por Adesão – Oferecidos por entidades de classe, sindicatos e associações profissionais, disponíveis apenas para membros dessas instituições.
2. Planos Coletivos Empresariais – Contratados por empresas para oferecer cobertura de saúde aos funcionários e sócios.

Falta de Regulação nos Reajustes dos Planos Coletivos

Diferente dos planos individuais, cujos reajustes são regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos coletivos não possuem um teto de reajuste fixado pelo órgão. Isso dá maior liberdade às operadoras para definir os percentuais de aumento.

Como é Calculado o Reajuste por Sinistralidade?

O reajuste ocorre quando as despesas da operadora com atendimentos médicos superam um percentual médio da receita, geralmente fixado em torno de 70%. Esse índice é usado para justificar a necessidade de aumento nos valores das mensalidades.

Reajuste para Pequenas e Médias Empresas (PMEs)

A Resolução Normativa 565/2022 determina que os contratos com menos de 30 vidas sejam agrupados, garantindo um reajuste uniforme entre os planos desse segmento.

Transparência nos Cálculos das Operadoras

Muitos beneficiários enfrentam dificuldades para entender como os reajustes são aplicados. As operadoras nem sempre fornecem detalhes claros sobre os critérios utilizados, o que pode gerar dúvidas sobre a proporcionalidade do aumento.

O Tribunal de Justiça de São Paulo já decidiu, em alguns casos, que as operadoras devem comprovar, de forma transparente, os custos que justificam o percentual aplicado no reajuste por sinistralidade.

Como Questionar um Reajuste Elevado?

Se o reajuste parecer desproporcional, o consumidor pode buscar esclarecimentos e, se necessário, contestar o aumento.

Passo a Passo:

1. Verifique se o contrato detalha a metodologia de reajuste.
2. Solicite informações à operadora sobre os critérios utilizados no cálculo.
3. Caso as explicações não sejam satisfatórias, consulte um advogado especializado.
4. Reúna a documentação necessária para avaliar a possibilidade de ação judicial.

Documentos Importantes:

• Histórico de pagamentos e reajustes anteriores;
• Contrato do plano de saúde;
• Comprovantes das mensalidades mais recentes;
• Protocolos de atendimento e e-mails com a operadora.

O advogado poderá analisar o caso e orientar sobre possíveis medidas administrativas ou judiciais. Cada situação deve ser avaliada individualmente para determinar a melhor estratégia.

O reajuste por sinistralidade pode impactar significativamente o custo dos planos de saúde coletivos. Por isso, é essencial que os consumidores conheçam seus direitos, analisem os contratos com atenção e questionem eventuais aumentos que pareçam excessivos. Buscar informações e, quando necessário, apoio jurídico pode ser um passo importante para garantir mais transparência e equilíbrio nos reajustes.