A relação entre beneficiários e operadoras de planos de saúde é regida por leis específicas que visam garantir o acesso a serviços essenciais. Um dos pontos mais importantes, que gera muitas dúvidas, é a cobertura de consultas e exames.
De acordo com a Lei n.º 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, a cobertura de exames e consultas é obrigatória, especialmente no chamado plano-referência (art. 12). Como essa cobertura se aplica, no entanto, depende da segmentação do seu plano:
É fundamental esclarecer que a prerrogativa de definir quais exames são necessários para o seu tratamento é exclusiva do médico, e não da operadora de saúde.
Além disso, a lei é clara: o plano de saúde não pode recusar a autorização dos exames prescritos apenas porque o profissional que os solicitou não faz parte da rede credenciada da operadora.
Essa prática é considerada ilegal, conforme estabelece o art. 2º, inciso VI, da Resolução n.º 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar). Portanto, se o seu médico, mesmo que particular, prescrever um exame, a operadora deve autorizar a realização, desde que o procedimento esteja previsto no seu contrato e no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Conhecer seus direitos é o primeiro passo para garantir que você receba o tratamento adequado. A lei protege o paciente e a autonomia do médico na condução do diagnóstico e tratamento.
