A Lei n.º 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, determina a obrigatoriedade da cobertura de consultas e exames no plano-referência, especialmente nos planos com segmentação ambulatorial (art. 12). Já nos planos com segmentação hospitalar, a cobertura deve incluir os exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica durante o período de internação.
Além disso, é importante esclarecer que quem define os exames necessários é o médico assistente, independentemente de ser ou não credenciado ao plano. Portanto, a operadora de saúde não pode recusar a autorização dos exames prescritos apenas pelo fato de o profissional não integrar a rede credenciada. Tal prática é considerada ilegal, conforme dispõe o art. 2º, inciso VI, da Resolução n.º 8/1998 do CONSU.
Também é abusiva a negativa de cobertura de exames com a alegação de que o procedimento não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS. Embora a Agência Nacional de Saúde Suplementar disponibilize esse rol para indicar a cobertura mínima obrigatória dos planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, o Rol da ANS é exemplificativo e não limita o direito à saúde do beneficiário.
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) já consolidou esse entendimento na Súmula n.º 102, reconhecendo o caráter exemplificativo do rol e a abusividade das negativas baseadas em sua ausência.
Se você teve um exame ou consulta negado pelo plano de saúde, procure orientação jurídica especializada. Muitas decisões judiciais têm garantido aos beneficiários o acesso ao tratamento indicado pelo médico, mesmo quando o plano se recusa a autorizar.
