A Lei 9.656/98, conhecida como a Lei dos Planos de Saúde, garante aos consumidores a cobertura de patologias. Todas as que estão listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (OMS). Assim, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), no exercício de seu poder regulamentar, edita e revisa, periodicamente, o rol de coberturas obrigatórias. Trata-se de uma listagem de procedimentos e atendimentos que os planos de saúde devem, obrigatoriamente, garantir aos seus consumidores. Nesse sentido, a Fisioterapia, Hemodiálise e Hemodiafiltração estão entre os procedimentos previstos no rol da ANS como itens de cobertura obrigatória. Desde que prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do paciente.
No entanto, muitos contratos antigos, assinados antes da vigência da Lei dos Planos de Saúde, possuem cláusula de exclusão para cobertura de Fisioterapia, Hemodiálise e Hemodiafiltração. Por isso, é utilizada pelas operadoras como pretexto para negar o tratamento do beneficiário.
Entretanto, os contratos antigos devem obedecer às normas do Código de Defesa do Consumidor. Este estabelece, por exemplo, que são nulas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Nesse sentido é presumida exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato. Principalmente de forma que ameace seu objeto ou equilíbrio contratual.
Dessa forma, negar a cobertura de um procedimento necessário ao tratamento da doença do usuário, como Fisioterapia, Hemodiálise e Hemodiafiltração, seria o mesmo que negar a prestação de um serviço inerente à natureza do contrato de plano de saúde.
O objetivo principal de um contrato de plano de saúde é, sem dúvida, garantir a cobertura de procedimentos ao consumidor. Sobretudo os que são necessários para o tratamento de doença que, porventura, venha a acometê-lo.
O plano de saúde pode, eventualmente, tentar utilizar a cláusula de exclusão para recusar a cobertura de Fisioterapia, Hemodiálise e Hemodiafiltração. No entanto, ela pode ser considerada pelo Poder Judiciário, em muitos casos, como abusiva. De acordo com os termos do Código de Defesa do Consumidor.
