Fisioterapia, Hemodiálise e Hemodiafiltração: o plano de saúde pode negar a cobertura?

A Lei 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, garante aos beneficiários em todo o Brasil o direito à cobertura de doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial da Saúde (OMS).

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é o órgão responsável por regulamentar o setor e editar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece os tratamentos de cobertura obrigatória em todo o território nacional.

Entre os procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde, destacam-se:

• Fisioterapia

• Hemodiálise

• Hemodiafiltração

Esses tratamentos são de cobertura obrigatória desde que haja prescrição médica — independentemente da cidade onde o consumidor reside, como São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Brasília ou qualquer outra região do país.

Contratos antigos e exclusões injustificadas

É comum que contratos antigos, firmados antes da vigência da Lei 9.656/98, contenham cláusulas de exclusão da cobertura desses procedimentos. Operadoras de saúde em capitais e cidades do interior, como Campinas, Niterói, Porto Alegre, Fortaleza ou Florianópolis, utilizam essas cláusulas como justificativa para recusar o atendimento.

Porém, essas cláusulas podem ser consideradas abusivas, pois contrariam o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Direito garantido em todo o país

O Código de Defesa do Consumidor, aplicável em todo o Brasil, prevê que são nulas as cláusulas que colocam o consumidor em desvantagem exagerada, especialmente quando colocam em risco o próprio objeto do contrato — a prestação de assistência à saúde. Assim, negar a cobertura de um tratamento essencial como a fisioterapia, hemodiálise ou hemodiafiltração, prescrito por profissional habilitado, é ato abusivo.

Entendimento da Justiça

Tribunais de Justiça estaduais (como o TJSP, TJMG, TJRJ e TJRS) e o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiram em diversos casos que cláusulas de exclusão nesses moldes são ilegais. A Justiça entende que o consumidor, seja em São Paulo, Salvador, Recife ou qualquer outro local, tem direito à cobertura integral de tratamentos que estão no rol da ANS e que sejam necessários para a preservação da saúde.