O que fazer se o plano de saúde negar cobertura de urgência ou emergência?

Ao contratar um plano de saúde, o consumidor precisa cumprir determinados prazos de carência antes de utilizar os serviços médicos. Esses prazos estão definidos na Lei n.º 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Quais são os prazos de carência permitidos por lei?

Conforme a legislação, os prazos máximos de carência são:

• 24 horas para atendimentos de urgência e emergência;

• 300 dias para partos a termo;

• 180 dias para procedimentos eletivos, como exames e internações programadas.

Apesar da clareza da norma, muitos beneficiários ainda enfrentam negativas indevidas de cobertura para casos urgentes, especialmente quando a internação é solicitada dentro do período de 180 dias.

Internação de urgência ou emergência não pode ser negada

É comum que operadoras de planos de saúde aleguem que a internação está dentro do período de carência de 180 dias e, por isso, se recusam a autorizar o atendimento. Contudo, essa interpretação é abusiva e contraria a legislação.

Isso porque o prazo de 180 dias refere-se apenas a internações eletivas, ou seja, aquelas previamente agendadas. Já as internações por urgência ou emergência, conforme estabelece a Lei dos Planos de Saúde, têm carência máxima de 24 horas após a contratação do plano.

Condutas abusivas praticadas pelas operadoras

Outro comportamento ilegal praticado por algumas operadoras é limitar o tempo de internação a apenas 12 horas, mesmo em situações emergenciais. Essa prática é ilegal.

Apenas o médico assistente tem autoridade para determinar o momento em que o quadro de urgência ou emergência se encerra. O tempo de internação deve ser determinado por critérios técnicos e clínicos, e não por decisões administrativas da operadora.

O que diz o Judiciário?

O entendimento dos tribunais é claro e favorável ao consumidor. O Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, editou a Súmula 103, que diz:

“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n° 9.656/98.”

Esse entendimento é amplamente adotado em todo o país e reforça o direito do paciente à cobertura integral de atendimentos emergenciais após o prazo legal de 24 horas.

O que fazer em caso de negativa?

Se o seu plano de saúde negou atendimento de urgência ou emergência mesmo após 24 horas da contratação, você pode — e deve — buscar orientação jurídica especializada.

Um advogado com experiência em Direito à Saúde poderá ingressar com ação judicial com pedido de liminar, forçando a operadora a liberar o atendimento imediatamente.