A negativa de cobertura por planos de saúde é uma das principais queixas de beneficiários em todo o Brasil. Muitas vezes, o paciente descobre a recusa em um momento de fragilidade, quando precisa iniciar um tratamento, realizar um exame ou procedimento com urgência. Mas nem sempre essa negativa é legal — e você pode ter direito a recorrer.
Neste artigo, explicamos os tipos mais comuns de negativa, os fundamentos legais para exigir o tratamento e como buscar seus direitos.
A Lei n.º 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece que as operadoras não podem negar cobertura de tratamentos previstos no contrato e no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), exceto em casos expressamente autorizados por lei.
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já pacificou o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo, e não pode limitar os tratamentos prescritos por médicos.
Operadoras alegam que determinado procedimento ou medicamento não está incluído no rol da ANS. Porém, isso não justifica a negativa, desde que o tratamento tenha base científica e prescrição médica.
É comum a recusa sob a justificativa de que o beneficiário está em período de carência. Mas mesmo nesse caso, tratamentos de urgência ou emergência devem ser cobertos.
Alguns contratos limitam sessões de fisioterapia, psicoterapia ou nutrição — o que pode ser ilegal, principalmente em tratamentos contínuos ou crônicos.
Negativas para internações em clínicas psiquiátricas ainda são recorrentes. O STJ, no entanto, já decidiu que hospitais especializados devem ser equiparados a hospitais gerais para efeito de cobertura.
Receber a cobertura conforme a prescrição médica, inclusive fora do rol da ANS
Ter acesso a tratamentos de urgência mesmo em carência
Recorrer administrativamente à ANS
Buscar medida judicial com pedido de liminar
A Súmula 102 do TJSP reforça esse entendimento:
"Havendo indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob a alegação de sua natureza experimental ou de não estar previsto no rol da ANS."
Solicite a negativa por escrito, com a justificativa da operadora.
Guarde receitas, exames e relatórios médicos que comprovem a indicação do tratamento.
Registre uma reclamação na ANS (Disque ANS: 0800 701 9656), ou pelo canal eletrônico:http://www.gov.br/ans.
Em muitos casos, é possível obter uma decisão liminar em poucas horas, obrigando o plano a custear o tratamento.
Quimioterapia ou imunoterapia negada
Cirurgias urgentes
Internações psiquiátricas
Medicamentos de alto custo
Tratamentos negados para autismo, fibromialgia, esclerose múltipla e outras doenças crônicas
Sim. O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) lidera o número de ações judiciais envolvendo negativas de plano de saúde. A jurisprudência é sólida a favor dos consumidores e favorece decisões rápidas, especialmente quando há risco à vida ou à saúde do paciente.
Sim. A ação judicial deve ser proposta por um advogado, com pedido de urgência (liminar), fundamentação legal e provas médicas. O juiz pode conceder a liminar em até 24 horas quando há risco de agravamento do quadro de saúde.
Negativas de cobertura são recorrentes, mas muitas vezes ilegais. O paciente não pode ser prejudicado por cláusulas abusivas, burocracia ou limitações impostas pelos planos. O Judiciário tem se posicionado em defesa da vida e da dignidade humana, garantindo o acesso ao tratamento adequado.
Se você está enfrentando uma negativa injusta de cobertura, procure um advogado especializado. Uma análise rápida e estratégica pode garantir a preservação da sua saúde e dos seus direitos.
