O reembolso de honorários médicos é um dos temas que mais geram dúvidas entre os beneficiários de planos de saúde, especialmente diante da ausência de transparência nos valores restituídos e nos critérios utilizados pelas operadoras.
Para quem contratou um plano com cláusula de livre escolha, existe o direito de escolher médicos e hospitais fora da rede credenciada, pagando diretamente e solicitando posteriormente o reembolso. Porém, muitos consumidores se surpreendem com valores irrisórios, bem abaixo do esperado ou necessário.
Embora existam cláusulas contratuais que limitam o valor do reembolso, estas devem ser redigidas de forma clara, com destaque e de fácil compreensão, conforme determina o Código de Defesa do Consumidor. A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) também estabelece que o reembolso de despesas médico-hospitalares deve respeitar critérios objetivos e justos.
A realidade, no entanto, é bem diferente. Muitos contratos contêm fórmulas genéricas e obscuras, dificultando o entendimento do consumidor. Com isso, a judicialização do tema tem crescido.
Sim. O primeiro passo é entrar em contato com a operadora para solicitar explicações detalhadas sobre o cálculo. Se não houver resposta adequada, o consumidor pode procurar apoio jurídico especializado em Direito à Saúde.
É necessário reunir:
Recibos, notas fiscais, relatório médico e conta hospitalar detalhada;
Protocolos, e-mails e tabelas de reembolso fornecidas pela operadora;
Cópia do contrato, carteirinha do plano, documentos pessoais e comprovantes de pagamento das mensalidades.
Com esses documentos, o advogado poderá avaliar a viabilidade de uma ação judicial para reaver o valor integral ou complementar dos honorários pagos.
A jurisprudência é clara: muitos juízes têm determinado o reembolso integral, sobretudo quando a operadora não demonstra de forma transparente como chegou ao valor restituído. A falta de critérios objetivos e de informações acessíveis pode configurar prática abusiva.
Portanto, caso você tenha tido um reembolso muito abaixo do valor pago ao profissional de saúde, procure orientação jurídica. A defesa dos seus direitos pode garantir não só a restituição adequada, mas também ajudar a frear abusos recorrentes cometidos pelas operadoras de saúde.
