04 mar Acabou de contratar um plano de saúde e precisou de atendimento de urgência e emergência? Saiba se é possível
Urgência e Emergência | Seus Direitos!
Os beneficiários de planos de saúde têm a expectativa de serem atendidos sempre que for preciso. Ninguém espera, no entanto, que a necessidade surja poucas horas depois de assinar o contrato com a operadora.
Mas imprevistos ocorrem e podem ser simples, como um corte que precisa ser suturado, ou mais graves, como um acidente de trânsito ou casos de mal súbito, como um infarto. Nestas horas, de emergência ou urgência, como agir?
Muitos usuários ficam na dúvida: será que o plano de saúde pode ser acionado? Ele oferece cobertura ou há algum tipo de carência? Se for um hospital particular não credenciado, é possível pedir o reembolso depois? E, em casos que não são emergências, mas que têm carência, é preciso cumpri-la até o fim?
Estela Tolezani – especialista em direito à saúde.
Para responder a essas questões, conversamos com Estela Tolezani, especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva Advogados. Confira abaixo:
Quais são os casos de emergência e urgência? As operadoras devem cobri-los?
Os casos de emergência são aqueles que oferecem risco imediato de vida. Já as urgências, como acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, são os episódios que podem se transformar em emergências caso não sejam atendidos rapidamente.
Embora as operadoras sejam obrigadas a cobrir o atendimento de casos de urgência e emergência, de acordo com a Lei dos Planos de Saúde, podem estabelecer uma carência de 24 horas após a contratação. Se a questão médica for resolvida de forma rápida, o paciente não terá grandes prejuízos financeiros.
Porém, havendo a necessidade de internação, caso haja alguma dificuldade, o beneficiário deve procurar um advogado especializado em Direito à Saúde, que poderá ingressar com um pedido de liminar para que o atendimento seja concretizado.
Como os planos atuam na prática quando se trata de urgências e emergências?
As operadoras autorizam o atendimento limitado a 12 horas, após esse prazo, exigem que o paciente seja transferido para uma unidade pública.
Caso não ocorra a transferência, a cobrança será feita em caráter particular, por isso a necessidade da ação judicial.
Quais são as outras carências existentes quando se contrata um plano?
Para partos, com exceção dos casos de bebês prematuros ou com complicações que apresentem risco de vida, são 300 dias. Para casos complexos, como cirurgia e internação, são 180 dias. E 24 meses para doenças preexistentes.
É possível ser atendido fora da área de cobertura? E fora da rede credenciada?
O atendimento médico/hospitalar fora da área de cobertura ou por rede não credenciada só é admitido em casos excepcionais, como episódios de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora de saúde, em virtude de recusa injustificada.
Como são casos especiais, e fogem à regra, o paciente deve fazer a prova de que foi obrigado a sair da rede credenciada.
O beneficiário pode pedir reembolso nesses casos?
Sim. A Lei 9656/98, em seu artigo 12, inciso VI, prevê o reembolso nas hipóteses acima mencionadas, respeitados os limites do que seria gasto na rede credenciada contratada.
O dispositivo também estabelece que o pagamento deve ser feito em até 30 dias, após a entrega da documentação necessária.
Em que casos as operadoras podem negar atendimento?
Nos casos de não pagamento da mensalidade. Sendo o atraso por mais de 60 dias, consecutivos ou não, no período dos últimos 12 meses (1 ano), o plano será cancelado e o atendimento recusado, inclusive os de urgência e emergência.
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Assista o vídeo de Renata Vilhena Silva, sócia e fundadora do Vilhena Silva Advogados sobre urgência e emergência:
