07 maio Atendimento de urgência/emergência e tratamentos eletivos em período de isolamento social

As medidas adotadas pela ANS têm como intuito preservar não apenas os prestadores de serviços, como também os beneficiários do plano de saúde da exposição à contaminação da covid-19.

Em período de isolamento social decorrente da covid-19 é natural questionar sobre o atendimento médico-hospitalar por meio dos planos de saúde para outras patologias não relacionadas ao vírus.

Isso porque, em atenção às medidas adotadas para proteger a saúde da população e evitar o contágio da doença – tais como: os fechamentos de estabelecimentos comerciais e redução drástica dos diversos serviços prestados nos diferentes ramos da sociedade –, os serviços disponibilizados por intermédio das operadoras de saúde também sofreram modificações, numa clara intenção de minimizar o acesso de beneficiários a ambientes propícios à contaminação do vírus.

Em condições normais de atendimento, as operadoras de saúde devem garantir o acesso dos beneficiários a serviços e procedimentos por meio de prazos máximos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), regulamentados pela resolução normativa 259/11.

Nesta Resolução, os prazos estão definidos em seu artigo 03º, o qual é expresso em definir o período que a Operadora de Saúde tem para analisar e prestar a cobertura ao beneficiário de procedimentos específicos, sendo certo que o prazo máximo atribuído à operadora é de 21 (vinte e um) dias úteis para análise, por exemplo, de uma internação eletiva ou um procedimento de alta complexidade.

Ocorre que, devido à situação peculiar vivenciada atualmente, a própria ANS, em reunião extraordinária realizada em 25 de março de 2020, determinou a prorrogação dos prazos máximos estabelecidos pela resolução 259/11, bem como a suspensão dos atendimentos eletivos em regime de hospital-dia e sob regime de internação, a fim de preservar o ambiente hospitalar para atendimento prioritário aos pacientes portadores da covid-19.

Em relação à prorrogação determinada pela ANS, os prazos de atendimento estabelecidos na resolução 259/11 foram dobrados. Ou seja, os prazos estabelecidos em 07, 03, 10 14 e 21 dias úteis para análise e cobertura dos serviços e procedimentos foram alterados para 14, 06, 20, 28 e 42 dias úteis, respectivamente.

Porém, para adotar essas medidas, a ANS não apenas exigiu justificativas por parte das operadoras de saúde, como também excepcionou determinadas hipóteses de atendimento.

E são justamente as exceções impostas pela agência reguladora que geram dúvidas ao consumidor sobre o atendimento médico-hospitalar neste período de isolamento social, pois caso não haja a devida informação sobre as peculiaridades da prestação de serviços, o consumidor será induzido a entender que todo e qualquer serviço ou procedimento apresentará lentidão para ser analisado operadora de saúde, e muitas vezes deixará de buscar esse atendimento por receio de não ser atendido com a urgência e/ou necessidade esperada.

Como já informado, as medidas adotadas pela ANS têm como intuito preservar não apenas os prestadores de serviços, como também os beneficiários do plano de saúde da exposição à contaminação da covid-19.

Desse modo, a ANS definiu que, se determinada região não tem registro da doença e/ou casos suspeitos em análise, as operadoras de saúde devem cumprir os prazos de atendimento estabelecidos pela resolução normativa 259/11 naquela região. Em contrapartida, caso a região de atendimento do plano de saúde já tenha sido afetada pela contaminação da covid-19, a prorrogação dos prazos será aplicada.

Ao aplicar a orientação da ANS, entretanto, é imprescindível que as operadoras de saúde mantenham os atendimentos de urgência/emergência em caráter imediato, tal como estabelecido na resolução 259/11, sem qualquer restrição ao paciente. Essa é a primeira exceção à prorrogação de prazos.

Além dos atendimentos de urgência/emergência, outros atendimentos deverão seguir exatamente o que dispõe a resolução 259/11, sem qualquer possibilidade de prorrogação do prazo de atendimento. São eles: (I) atendimentos relacionados ao pré-natal, parto e puerpério; (II) doentes crônicos, com tratamentos continuados; (III) revisões pós-operatórias; (IV) diagnóstico e terapias em oncologia; (V) psiquiatria; (IV) tratamentos cuja não realização ou interrupção coloque em risco o paciente, conforme declaração do médico assistente (atestado).

Isso significa que, caso haja necessidade de realização de cirurgia eletiva, consulta médica, exames ou outro procedimento relacionado a pacientes enquadrados em qualquer das hipóteses acima indicadas, o atendimento deverá ser realizado normalmente. E essa providência visa justamente a preservar a integridade e dignidade humana desses pacientes, além de garantir o próprio acesso à saúde, tudo em consonância com a Constituição Federal, em seus artigos 1º, III, 5º, caput, 6º, caput e 196.

Portanto, a operadora de saúde que não garantir o atendimento em caráter de urgência/emergência e/ou os demais serviços e procedimentos aos beneficiários mais vulneráveis agirá em flagrante abusividade, violando não apenas o acesso ao tratamento necessário ao paciente, como também os dispositivos do Código de Defesa do Consumidor e da própria Lei dos Planos de Saúde (lei 9.656/98), além de descumprir a orientação da agência reguladora.

Nesta situação, caso o consumidor não consiga obter o atendimento necessário dentro do prazo previsto pela ANS, é imprescindível que solicite à operadora de saúde uma resposta sobre a ausência de atendimento, com acompanhamento dessa resposta por meio de protocolo de atendimento.

Em muitos casos, ainda que o consumidor insista na solução desse impasse, é possível que haja a inércia da operadora de saúde. Caso isso aconteça, a própria ANS disponibiliza um canal de atendimento para registro de reclamação, sendo possível regularizar o acesso a tratamentos e demais serviços mediante a intervenção dessa agência reguladora.

Leia também: Como fica o tratamento dos idosos e doentes crônicos durante a pandemia da COVID-19

E, ainda assim, caso não haja a adequação do atendimento, o consumidor pode se valer de uma ação judicial, haja vista a conduta lesiva e abusiva da operadora de saúde em desrespeitar a prescrição médica e o dever de acesso à saúde de seu beneficiário.

O importante a se ter em mente é que, muito embora os ambientes hospitalares e clínicas estejam com atendimento reduzido ou dedicado aos pacientes portadores de covid-19, é obrigação das operadoras de saúde proporcionar o devido atendimento aos tratamentos médicos imprescindíveis de serem realizados ou aqueles decorrentes de urgência/emergência, buscando junto aos prestadores credenciados, prioritariamente, os profissionais e estabelecimentos aptos a atender os pacientes não portadores da covid-19.

*Barbara Areias Rezende é advogada do escritório Vilhena Silva Advogados

Fonte: Migalhas