27 abr Atendimento de urgência/emergência e tratamentos eletivos em período de isolamento social

Em período de isolamento social decorrente da COVID-19 é natural questionar sobre o atendimento médico-hospitalar por meio dos planos de saúde para outras patologias não relacionadas ao vírus.

Isso porque, em atenção às medidas adotadas para proteger a saúde da população e evitar o contágio da doença – tais como: os fechamentos de estabelecimentos comerciais e redução drástica dos diversos serviços prestados nos diferentes ramos da sociedade –, os serviços disponibilizados por intermédio das Operadoras de Saúde também sofreram modificações, numa clara intenção de minimizar o acesso de beneficiários a ambientes propícios à contaminação do vírus.

Em condições normais de atendimento, as Operadoras de Saúde devem garantir o acesso dos beneficiários a serviços e procedimentos por meio de prazos máximos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), regulamentados pela Resolução Normativa nº 259/11.

Nesta Resolução, os prazos estão definidos em seu artigo 03º, o qual é expresso em definir o período que a Operadora de Saúde tem para analisar e prestar a cobertura ao beneficiário de procedimentos específicos, sendo certo que o prazo máximo atribuído à Operadora é de 21 (vinte e um) dias úteis para análise, por exemplo, de uma internação eletiva ou um procedimento de alta complexidade.

Ocorre que, devido à situação peculiar vivenciada atualmente, a própria ANS, em reunião extraordinária realizada em 25 de março de 2020, determinou a prorrogação dos prazos máximos estabelecidos pela Resolução nº 259/11, bem como a suspensão dos atendimentos eletivos em regime de hospital-dia e sob regime de internação, a fim de preservar o ambiente hospitalar para atendimento prioritário aos pacientes portadores da COVID-19.

Em relação à prorrogação determinada pela ANS, os prazos de atendimento estabelecidos na Resolução nº 259/11 foram dobrados. Ou seja, os prazos estabelecidos em 07, 03, 10 14 e 21 dias úteis para análise e cobertura dos serviços e procedimentos foram alterados para 14, 06, 20, 28 e 42 dias úteis, respectivamente.

Porém, para adotar essas medidas, a ANS não apenas exigiu justificativas por parte das Operadoras de Saúde, como também excepcionou determinadas hipóteses de atendimento.

E são justamente as exceções impostas pela Agência Reguladora que geram dúvidas ao consumidor sobre o atendimento médico-hospitalar neste período de isolamento social, pois caso não haja a devida informação sobre as peculiaridades da prestação de serviços, o consumidor será induzido a entender que todo e qualquer serviço ou procedimento apresentará lentidão para ser analisado Operadora de Saúde, e muitas vezes deixará de buscar esse atendimento por receio de não ser atendido com a urgência e/ou necessidade esperada.

Como já informado, as medidas adotadas pela ANS têm como intuito preservar não apenas os prestadores de serviços, como também os beneficiários do plano de saúde da exposição à contaminação da COVID-19.

Desse modo, a ANS definiu que, se determinada região não tem registro da doença e/ou casos suspeitos em análise, as Operadoras de Saúde devem cumprir os prazos de atendimento estabelecidos pela Resolução Normativa nº 259/11 naquela região. Em contrapartida, caso a região de atendimento do plano de saúde já tenha sido afetada pela contaminação da COVID-19, a prorrogação dos prazos será aplicada.

Ao aplicar a orientação da ANS, entretanto, é imprescindível que as Operadoras de Saúde mantenham os atendimentos de urgência/emergência em caráter imediato, tal como estabelecido na Resolução nº 259/11, sem qualquer restrição ao paciente. Essa é a primeira exceção à prorrogação de prazos.

Além dos atendimentos de urgência/emergência, outros atendimentos deverão seguir exatamente o que dispõe a Resolução nº 259/11, sem qualquer possibilidade de prorrogação do prazo de atendimento.

São eles:

(i) atendimentos relacionados ao pré-natal, parto e puerpério;

(ii) doentes crônicos, com tratamentos continuados;

(iii) revisões pós-operatórias;

(iv) diagnóstico e terapias em oncologia;

(v) psiquiatria;

(iv) tratamentos cuja não realização ou interrupção coloque em risco o paciente, conforme declaração do médico assistente (atestado).

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Isso significa que, caso haja necessidade de realização de cirurgia eletiva, consulta médica, exames ou outro procedimento relacionado a pacientes enquadrados em qualquer das hipóteses acima indicadas, o atendimento deverá ser realizado normalmente. E essa providência visa justamente a preservar a integridade e dignidade humana desses pacientes, além de garantir o próprio acesso à saúde, tudo em consonância com a Constituição Federal, em seus artigos 1º, III, 5º, caput, 6º, caput e 196.

Portanto, a Operadora de Saúde que não garantir o atendimento em caráter de urgência/emergência e/ou os demais serviços e procedimentos aos beneficiários mais vulneráveis agirá em flagrante abusividade, violando não apenas o acesso ao tratamento necessário ao paciente, como também os dispositivos do Código de Defesa do Consumidor e da própria Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), além de descumprir a orientação da Agência Reguladora.

Nesta situação, caso o consumidor não consiga obter o atendimento necessário dentro do prazo previsto pela ANS, é imprescindível que solicite à Operadora de Saúde uma resposta sobre a ausência de atendimento, com acompanhamento dessa resposta por meio de protocolo de atendimento.
Em muitos casos, ainda que o consumidor insista na solução desse impasse, é possível que haja a inércia da Operadora de Saúde. Caso isso aconteça, a própria ANS disponibiliza um canal de atendimento para registro de reclamação, sendo possível regularizar o acesso a tratamentos e demais serviços mediante a intervenção dessa Agência Reguladora.

E, ainda assim, caso não haja a adequação do atendimento, o consumidor pode se valer de uma ação judicial, haja vista a conduta lesiva e abusiva da Operadora de Saúde em desrespeitar a prescrição médica e o dever de acesso à saúde de seu beneficiário.

Barbara Areias Rezende – Advogada especializada em direito à saúde, do Vilhena Silva Advogados.