Conteúdo
Apesar de estarem previstos em contratos, os reajustes anuais dos planos coletivos por adesão não são regulamentados pela ANS ou pela Lei 9.656/98. Sendo assim, a operadora é livre para aplicar os reajustes unilateralmente, colocando o consumidor em extrema desvantagem.
Para calcular o índice de reajuste anual da mensalidade, a operadora utiliza uma fórmula com base nos sinistros ocorridos no período, é o chamado reajuste por sinistralidade. O cálculo é feito com base na despesa que a operadora teve com um grupo de beneficiários durante o ano, levando em consideração o percentual da receita atingida no mesmo período.
O problema é a falta de clareza nos cálculos apresentados pela operadora. A notificação enviada ao consumidor apresenta cálculos obscuros e de difícil compreensão. Não há qualquer esclarecimento sobre os sinistros ocorridos no período, bem como a entrada e saída dos beneficiários que compõem o grupo.
Muitas vezes, por medo de perder o plano de saúde ou por estar em meio a um tratamento médico, o consumidor não questiona o reajuste aplicado e continua sofrendo aumentos abusivos ao longo de muitos anos. Contudo, em dado momento, a onerosidade excessiva praticada pela operadora inviabiliza a manutenção do contrato.
O primeiro passo é ler o contrato do plano de saúde com atenção e conferir se as cláusulas relativas aos reajustes são claras e delimitam o índice que está sendo aplicado. Em caso negativo, é válido contatar a operadora e solicitar todas as informações que justifiquem os reajustes aplicados.
Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar seu contrato e verificar se houve aumento excessivo com base no histórico de pagamentos. Nesse caso, se ficar comprovado que os reajustes foram abusivos, é possível acionar a Justiça para garantir seus direitos.
Assim sendo, reúna os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário:
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz.
O advogado deve analisar toda a documentação, elaborar a planilha de cálculos com auxílio de um contador ou assistente técnico e estudar as possibilidades específicas para seu caso. Por fim, preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
>> Saiba mais sobre Reajustes e Rescisão nos contratos coletivos por adesão: assista aqui a Live com o advogado Rafael Robba.
Ao receber a notificação do plano de saúde informando o reajuste por sinistralidade de 13,18% para o ano de 2019, o beneficiário notou que vinha sofrendo aumentos abusivos nas mensalidades ao longo dos anos. O percentual estava muito acima da variação acumulada relativa aos reajustes da ANS, que foi de 7,35% para os planos individuais/familiares.
Inconformado e sem qualquer informação por parte do plano de saúde, não restou outra alternativa senão acionar o Poder Judiciário. Nesse caso, a equipe de advogados que representou o beneficiário exigiu o afastamento dos reajustes por sinistralidade aplicados desde 2010, substituição pelos índices da ANS e a restituição de todos os valores pagos indevidamente nos últimos 3 anos.
Ao analisar o caso, a desembargadora do Tribunal de Justiça de São Paulo julgou o pedido procedente. A magistrada declarou nula a cláusula de reajuste por sinistralidade, aplicando os reajustes estabelecidos pela ANS. Além disso, condenou o plano de saúde a restituir os valores cobrados indevidamente nos últimos 3 anos.
Na decisão, a desembargadora ressaltou que a operadora de plano de saúde não conseguiu comprovar os índices aplicados. “… sequer juntou documentos e os necessários cálculos, que justificariam os reajustes aplicados. Não trouxe documentos que comprovam a variação dos custos médicos e aumento da sinistralidade, a que tanto se refere. Sem a apresentação desses documentos, não está comprovada a legalidade do reajuste.”
Dessa forma, percebe-se uma tendência do Poder Judiciário em revisar e afastar os reajustes por sinistralidade aplicados em contratos coletivos, quando os percentuais demonstram-se onerosos e abusivos. E ainda, quando não são devidamente justificados pelas operadoras de planos de saúde.
Questione e analise os reajustes aplicados pelo seu plano de saúde. Se houver dúvidas ou aumentos abusivos, converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde.
