11 fev Autismo: direito ao tratamento pelo plano de saúde

Portadores do Espectro do Autismo têm direito ao tratamento custeado pelos planos de saúde

Dificuldades de interação ou comunicação social, comportamentos repetitivos e restritos e hipersensibilidade a estímulos sensoriais. Essas são as principais características de quem convive com o autismo, também conhecido como Transtorno do Espectro Autista (TEA). Cada indivíduo dentro do espectro apresenta um conjunto de sintomas com características e intensidades bem variadas. Dessa forma, tanto o diagnóstico, quanto o tratamento, devem ser personalizados de acordo com as particularidades de cada caso. Nesse sentido, o tratamento multidisciplinar realizado por profissionais especializados, é fundamental para o desenvolvimento e qualidade de vida do autista.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CUSTEADO PELO PLANO DE SAÚDE

Uma equipe multidisciplinar, formada por neuropediatras, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, pedagogos, psicólogos, dentre outros, acompanha o autista por um longo período. Profissionais de diversas especialidades atuando em conjunto para amenizar os sintomas, desenvolver a comunicação e comportamento do autista.

Sem dúvida, os pais querem oferecer um tratamento adequado para que o filho autista possa desenvolver suas habilidades sociais e cognitivas. Entretanto, quando recorrem ao plano de saúde em busca do tratamento integral, eles se deparam com inúmeros entraves. São problemas como, indisponibilidade de profissionais especializados, agendamento de terapias, limitação de sessões, negativas de reembolso, recusas de tratamentos e medicamentos.

No caso das negativas, o principal argumento usado pelas operadoras é de que o tratamento multidisciplinar NÃO está incluído no Rol da ANS. Porém, essa alegação não é suficiente, além de ser abusiva.

LEGISLAÇÃO ATUAL E O ENTENDIMENTO DO JUDICIÁRIO

Primeiramente, vamos entender o que a legislação atual garante aos portadores do espectro autista e qual o entendimento do Poder Judiciário diante dos abusos dos planos de saúde.

A Lei 9.656/98 determina a cobertura obrigatória para doenças listadas na CID-11, a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. Inclusive, a versão atualizada em 2018, inclui e une todos os diagnósticos do transtorno do espectro autista em um só código, o 6A02.

Em dezembro de 2012, a Lei 12.764 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, que prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

Além disso, o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor considera abusiva a cláusula contratual que pretende limitar o tratamento prescrito pelo médico.

Nesse sentido, o TJSP já tem entendimento pacificado de que não prevalece a negativa com base na ausência no Rol da ANS. Conforme as Súmulas 96 e 102: Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.” Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Desse modo, o Poder Judiciário tem se posicionado a favor dos autistas que buscam a justiça, determinando a cobertura integral do tratamento pelo plano de saúde.

TERAPIA ABA TEM COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO DE SAÚDE

A terapia ABA é uma técnica muito utilizada e de eficiência comprovada para o tratamento do autismo. O método ABA propõe uma intervenção personalizada, com o intuito de desenvolver habilidades essenciais para que o autista possa progredir e conquistar uma melhor qualidade de vida. Diante dos resultados positivos obtidos pela terapia ABA, cada vez mais médicos indicam o método intensivo, que pode chegar a 40 horas semanais de estímulos e aprendizagem.

Do mesmo modo que o tratamento multidisciplinar, a terapia ABA também tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Porém, o plano de saúde usa o mesmo argumento para negar a terapia ABA: não consta no Rol da ANS. Por outro lado, o Poder Judiciário tem se posicionado a favor dos portadores do transtorno do espectro autista.

Importante mencionar, ainda, que a escolha do tratamento mais adequado para o autista cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Sendo assim, o convênio não pode interferir no tratamento do autismo, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.

Leia mais: Plano de saúde deve cobrir Terapia ABA para tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA)

PLANO DE SAÚDE NÃO PODE LIMITAR SESSÕES DE TERAPIA PARA AUTISTAS

Atualmente, o Rol de Procedimentos da ANS garante uma quantidade obrigatória de sessões de terapia para autistas. Por exemplo, fonoaudiólogo são 96 sessões por ano, psicólogo e terapeuta ocupacional são 40 sessões, entre outros.

Por mais que exista uma cláusula no contrato do plano de saúde que limita o número de sessões de terapia por ano, essa cláusula é considerada abusiva. Se o convênio limita o atendimento, descumpre o objeto do contrato, que é a saúde do segurado.

Quem determina a quantidade e tipo de sessões com cada profissional é o médico, não o plano de saúde. Nesse sentido, os Tribunais têm se mostrado sensíveis e favoráveis aos autistas, assegurando os tratamentos indicados pelo médico sem limitações.

DIREITO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO DO AUTISMO

Frequentemente, os pais encontram dificuldades para oferecer uma terapêutica adequada para o autista, por motivo de indisponibilidade de profissionais especializados dentro da rede credenciada. Para dar continuidade no tratamento do autismo, os pais acabam buscando profissionais qualificados fora da rede credenciada e arcam com as despesas do próprio bolso. Porém, quando solicitam o reembolso pelo plano de saúde, eles são surpreendidos com uma negativa.

No entanto, caso a operadora não disponibilize, em sua rede credenciada, profissionais capacitados para atender adequadamente o paciente, deve arcar com os custos de profissionais particulares, conforme determina a Resolução Normativa 259 da ANS.

INDEPENDÊNCIA E DIREITO AO TRATAMENTO DO AUTISMO

Ainda que não haja cura para o autismo, os tratamentos podem promover uma melhor qualidade de vida, desenvolvimento social, e principalmente, independência para que o autista consiga realizar suas atividades diárias. Este último, com certeza, é o maior desejo dos pais: garantir o máximo de autonomia possível, superando todos os obstáculos do autismo.

FAÇA VALER OS DIREITOS DOS PORTADORES DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. Diante de qualquer negativa ou limitação indevida por parte do plano de saúde, não fique de braços cruzados. Reúna toda documentação que comprove a recusa, a prescrição do médico, laudos e exames e converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde. Lute pelo direito de oferecer o tratamento mais adequado para o seu filho.