19 mar Avelumabe (Bavencio): liminar garante medicamento ao paciente

Após uma longa luta contra o câncer renal, o paciente de 77 anos travou outra dura batalha: contra o seu plano de saúde. O oncologista, que acompanha o paciente desde 2006, prescreveu a continuidade do tratamento com o medicamento Avelumabe (Bavencio). Porém, ao acionar o convênio, a cobertura foi negada sob justificativa de ausência de indicação do medicamento para o seu diagnóstico. Entenda o caso.

PLANO DE SAÚDE ALEGA QUE MEDICAMENTO AVELUMABE É OFF LABEL E NEGA COBERTURA

Apesar do relatório médico evidenciar a importância da terapêutica para salvaguardar a vida do paciente, o medicamento Avelumabe foi negado pelo plano de saúde. O convênio alegou que o medicamento seria off label, ou seja, a terapêutica prescrita pelo médico não constava originalmente na bula. Veja abaixo a resposta do plano de saúde à solicitação do beneficiário:

“… cumpre informar a impossibilidade em atender a cobertura pleiteada, uma vez que a patologia informada nos relatórios recebidos não consta nas indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off label).”

Primeiro, é importante esclarecer que o medicamento Avelumabe (Bavencio) está devidamente registrado na Anvisa e possui indicação em bula para tratamentos de carcinoma de células renais. Nesse caso, não é considerado um medicamento off label.

Inclusive, o médico fundamentou especificamente os resultados de estudos, demonstrando que pacientes com câncer renal que fazem uso do tratamento apresentam aumento significativo de sobrevida global. Certamente, esse é o maior desejo do paciente que está em tratamento oncológico.

Em segundo, a negativa de cobertura sob argumento de tratamento experimental ou off label é considerada abusiva. Inclusive, a questão já se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Por fim, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Se houver um relatório médico justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele experimental ou não.

Diante da abusividade da operadora, não restou outra alternativa ao paciente, senão ingressar com uma ação judicial para garantir a cobertura do tratamento. 

LIMINAR CONCEDIDA: PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A CUSTEAR MEDICAMENTO AVELUMABE (BAVENCIO)

Ao analisar o caso, o juiz da 33ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo, determinou a liberação de autorização para tratamento oncológico com o fornecimento do medicamento Avelumabe, até a alta médica.

Na decisão, o magistrado ressaltou a urgência do pedido, considerando a gravidade do estado de saúde do paciente, bem como risco iminente de morte.

Portanto, fica evidente que a recusa do plano de saúde é abusiva. Fique atento aos seus direitos! Se houver qualquer negativa abusiva por parte do plano de saúde, o consumidor pode questionar seus direitos judicialmente.

DÚVIDA DO CONSUMIDOR: Meu plano de saúde negou o medicamento Avelumabe. O que fazer?

Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar o caso; sendo necessário, também é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos. 

Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a custear medicamentos ou autorizar os tratamentos solicitados pelo beneficiário.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:

– Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;

– Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;

– Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;

– Cópia do contrato do plano de saúde;

– Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é buscar por um advogado que será seu representante perante o Poder Judiciário. Nesse momento, é importante selecionar um profissional especialista na área de direito à saúde, que tenha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. O pedido de liminar precisa ser eficaz, pois pode ser feito apenas uma vez. Posteriormente, o advogado deve analisar toda a documentação, estudar com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso, preparar a ação judicial e dar início ao processo perante a Justiça.

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados. Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde.