05 nov Beneficiário foi surpreendido com recusa de inclusão dos netos no plano de saúde

O consumidor contratou um convênio médico, na modalidade individual, em fevereiro de 1993, tendo incluído como dependentes seus filhos.
Após o nascimento de seus netos, o idoso acionou novamente sua operadora para inseri-los como beneficiários do seu contrato firmado há 27 anos.

Apesar do produto contratado permitir a inclusão de novos dependentes, a empresa recusou a admissão dos seus netos na apólice, sob alegação de que o plano de saúde não foi adaptado, ou seja, foi celebrado em momento anterior à Lei n.º 9.656 de 1998.

Nesta oportunidade, o convênio esclareceu que garante a manutenção somente do titular e dependentes já inscritos, vedada a inclusão de novos beneficiários, salvo novo cônjuge e filhos.

O contratante tentou resolver o litígio de forma administrativa por intermédio de notificação extrajudicial, uma vez que a única restrição prevista na avença é a limitação da idade (65 anos) para aceitação, porém, a operadora se manteve inerte diante do questionamento.

LEI PERMITE A INCLUSÃO DE DEPENDENTE SEM CARÊNCIA NO PRAZO DE 30 DIAS

Importante mencionar que o artigo 12, inciso III, alínea “b” da Lei n.º 9656/98 garante aos beneficiários do plano de saúde a inclusão do filho natural de seu dependente no prazo de 30 dias sem carência e não faz qualquer restrição no tocante à qualidade do beneficiário:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1⁠º do art. 1⁠º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(…)
III – quando incluir atendimento obstétrico:
b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção; ”

Nesta linha de raciocínio, a operadora não pode restringir um direito, utilizando-se da fundamentação de que não se aplica a Lei de Plano de Saúde por ser a celebração da apólice anterior à vigência da mencionada Legislação.

Nesse sentido, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo editou a Súmula n.º 100 que sedimentou o seguinte entendimento: “O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98, ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. “

Diante da recusa abusiva e esgotadas as tratativas administrativas, o consumidor acionou o Poder Judiciário para garantir a preservação de seus direitos.

JUSTIÇA ACOLHE O PEDIDO DO CONSUMIDOR PARA INCLUSÃO DO DEPENDENTE

O Juiz da 33ª Vara Cível da Comarca da Capital do Estado de São Paulo acolheu o pedido, determinando a inclusão dos netos do titular do contrato como beneficiários, observadas as mesmas cláusulas, mediante pagamento da contraprestação.

Ressaltou, em sua decisão, de que a vedação fere o contrato firmado entre as partes, já que a cláusula 6 autoriza essa inclusão e o risco já era previsto no momento da contratação, devendo ser aplicado até mesmo em virtude da ausência de adaptação à Lei.

*Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV, pós-graduada em Direito Contratual pela Pontífica Universidade Católica – PUC SP e advogada no escritório Vilhena Silva Advogados. OAB: 238.323 tatiana@vilhenasilva.com.br