Veja Saúde | Por Tatiana Kota

Nova tese do Superior Tribunal de Justiça traz alento a pacientes com diabetes tipo 1, mas estabelece critérios rigorosos para garantir o acesso à bomba de insulina.

O controle do diabetes tipo 1 (DM1) é uma jornada diária de precisão. Para muitos pacientes, as múltiplas injeções diárias não são suficientes para evitar episódios graves de hipoglicemia ou variações glicêmicas perigosas.

Nesses casos, a bomba de infusão contínua de insulina, tecnologia que simula a função do pâncreas, melhora consideravelmente a rotina do paciente.

Advogada Tatiana Kota do Vilhena Silva Advogados

Até então, o acesso a esse dispositivo médico era uma batalha judicial incerta. No entanto, em uma decisão histórica finalizada em 5 de março de 2026, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou o Tema 1.316, determinando que as operadoras de planos de saúde não podem excluir a bomba de insulina da cobertura.

A grande controvérsia residia na classificação da bomba de insulina. As operadoras negavam frequentemente o fornecimento, sob alegação de que seria um “medicamento de uso domiciliar não oncológico” ou uma “prótese”, itens que a Lei nº 9.656/98, mais conhecida como Lei dos Planos de Saúde, prevê que não há cobertura contratual.

O ministro relator Ricardo Villas Bôas Cueva esclareceu o ponto crucial: a bomba é um dispositivo médico que integra o tratamento da doença. Se o plano cobre o tratamento de diabetes, não pode negar a ferramenta mais eficaz para viabilizá-lo.

Quem pode obter a bomba de insulina pelo convênio?

Sob a ótica do paciente, a decisão não significa um “cheque em branco”, mas sim uma rota clara. Para que o paciente tenha direito ao custeio, o STJ estabeleceu que devem ser respeitados os parâmetros já fixados pelo STF (na ADI 7265).

Para garantir o direito, é preciso preencher cinco requisitos cumulativos:

• Prescrição médica: o médico assistente deve fundamentar a necessidade específica;
• Ausência de alternativa: é preciso demonstrar que o que já consta no rol da ANS não é suficiente para aquele paciente;
• Comprovação científica: o tratamento deve ter evidências de eficácia baseada em medicina de alto grau;
• Registro na Anvisa: o modelo da bomba deve estar devidamente registrado;
• Análise da ANS: o procedimento não pode ter sido explicitamente rejeitado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por falta de eficácia.

Um dos pontos mais celebrados na decisão é a confirmação de que a Lei 14.454/2022 se aplica imediatamente a todos os contratos, inclusive os antigos. Isso sela o fim do entendimento de que o Rol da ANS é uma lista engessada. Agora, ele funciona como uma referência básica, permitindo que inovações tecnológicas cheguem aos pacientes de forma mais ágil, desde que comprovada a necessidade clínica.

A decisão reforça que as operadoras de planos de saúde devem acompanhar as inovações na área médica para que seus beneficiários tenham uma vida longa e saudável.

Com o novo entendimento, os usuários que preencherem os critérios estabelecidos podem pleitear o fornecimento da bomba de insulina junto ao plano de saúde. No caso de recusa injustificada, o paciente pode buscar seus direitos na Justiça.