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Se você ou alguém da sua família precisa realizar uma cirurgia bucomaxilofacial e teve o pedido negado pelo plano de saúde, saiba que essa negativa pode ser considerada abusiva. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o Judiciário já possuem entendimento consolidado sobre a obrigatoriedade de cobertura desses procedimentos.
As cirurgias e a traumatologia bucomaxilofacial são especialidades da odontologia que tratam, por via cirúrgica, problemas da cavidade bucal, face, cabeça e pescoço. Incluem desde deformidades faciais, traumas, tumores, até condições que afetam a fala, mastigação e respiração.
Exemplos comuns:
Osteotomias dos maxilares ou malares
Hemi mandibulectomia
Sinusectomia maxilar (Caldwell – Luc)
Tratamento de fístula oroantral ou oronasal
A ANS determinou, na Súmula Normativa n.º 11, que os planos de saúde devem cobrir as cirurgias bucomaxilofaciais sempre que tiverem finalidade funcional ou reparadora, mesmo quando solicitadas por cirurgiões-dentistas habilitados.
Além disso, a cobertura inclui:
Internações hospitalares
Exames laboratoriais e complementares
Medicamentos, anestésicos, gases e transfusões
Próteses, órteses e materiais especiais (OPME)
Mesmo com a regulação da ANS, é comum que os planos de saúde tentem postergar ou negar a autorização, solicitando a composição de uma junta médica, com base na RN 338.
Entretanto, o Superior Tribunal de Justiça já firmou o entendimento de que quem decide sobre o tratamento é o médico assistente, e não a operadora. Como destacou a Ministra Nancy Andrighi:
“A seguradora não está autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.” — REsp 1.053.810/SP
Se o plano de saúde se recusar a cobrir:
Solicite a negativa por escrito, com justificativa técnica.
Junte o relatório médico detalhado e prescrição do cirurgião-dentista.
Procure orientação jurídica especializada. Muitas vezes, é possível garantir o direito judicialmente, com liminar para liberação do procedimento e materiais necessários.
1. Plano de saúde pode negar cirurgia bucomaxilofacial?
Não, se a cirurgia tiver caráter funcional ou reparador, a cobertura é obrigatória segundo a ANS e decisões judiciais.
2. A solicitação pode ser feita por dentista?
Sim, desde que o profissional esteja habilitado pelo conselho de classe e a cirurgia esteja relacionada à sua área de atuação.
3. Preciso entrar na Justiça para conseguir o tratamento?
Na maioria dos casos, sim. Infelizmente, muitos planos só liberam o tratamento após ordem judicial.
4. A cobertura inclui próteses e materiais especiais?
Sim. A RN 338 da ANS garante que o cirurgião pode prescrever as OPME necessárias, e o plano deve cobrir.
5. Qual é o prazo para o plano autorizar o procedimento?
O prazo máximo para cirurgias eletivas é de 21 dias úteis, segundo a ANS. Ultrapassar esse prazo pode configurar abusividade.
Caso esteja enfrentando dificuldades com a cobertura de uma cirurgia bucomaxilofacial pelo plano de saúde, é recomendável buscar orientação jurídica especializada. O time do Vilhena Silva Advogados atua há mais de 20 anos com foco exclusivo em Direito à Saúde, oferecendo suporte estratégico a pacientes e profissionais em diversas regiões do país.
