17 abr Plano de saúde não pode exigir CNES para reembolso de despesas médicas
Veja Saúde | Por: Tatiana Kota | 17.04.24
Tatiana Kota. Advogada especialista em Direito à Saúde
O assunto parece árido e distante do dia a dia, mas é muito importante para todo mundo que possui um plano de saúde
Nos últimos anos, temos acompanhado um aumento nas reclamações de pessoas que possuem planos de saúde.
Muitas vezes, essas queixas estão relacionadas a recusas injustificadas após pedidos de reembolso de despesas médicas particulares.
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reembolso é quando a operadora do plano de saúde devolve o dinheiro gasto em cuidados médicos, como consultas e exames, que foram feitos pelo beneficiário em um profissional de saúde. Alguns contratos permitem que o beneficiário escolha livremente seu profissional, com reembolso parcial. Isso significa que, mesmo se o médico não estiver na lista da operadora, o beneficiário ainda pode ser reembolsado.
No entanto, o valor devolvido não pode ser menor do que aquele que a operadora pagaria ao médico da sua lista. É importante que o consumidor possa facilmente acessar essas informações, pois, caso contrário, ele pode contestar o valor devolvido.
Além disso, o plano de saúde deve reembolsar quando não houver um profissional da lista disponível na cidade do beneficiário ou se ele não puder se deslocar para outro município para receber tratamento.
Mesmo que o contrato não mencione reembolso, em casos de urgência ou emergência dentro da área coberta pelo plano e onde não seja possível usar os serviços da operadora, o consumidor tem direito ao reembolso. O valor deve ser restituído em até 30 dias após a apresentação dos documentos necessários.
Para receber o reembolso, o usuário deve fornecer todos os documentos exigidos pelo contrato, especialmente o comprovante de pagamento. No entanto, muitas vezes o consumidor se depara com solicitações adicionais de documentos que já foram enviados, ou até mesmo com recusas de reembolso por falta de documentos. Além disso, algumas empresas não oferecem atendimento presencial, o que dificulta o acesso, especialmente para os idosos.
Recentemente, a Bradesco Saúde começou a exigir o CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde) dos prestadores de serviço como requisito para o reembolso. Porém, os contratos de planos de saúde não preveem essa exigência.
Em resposta a essa nova exigência, a ANS atualizou suas regras e esclareceu que as operadoras não podem exigir que os prestadores de serviço estejam cadastrados no CNES para fins de reembolso. A responsabilidade de verificar o registro do prestador no CNES é da operadora, não do beneficiário.
Infelizmente, essas práticas prejudicam principalmente os pacientes, que podem ter seus tratamentos interrompidos. A posição da agência reguladora reforça que algumas operadoras criam obstáculos injustos para evitar o pagamento devido, sem sofrer nenhum tipo de punição da autarquia.
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Sérgio Meredyk, sócio e advogado especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados esclarece as dúvidas dos consumidores referente a CNES e fala sobre seus direitos. Acompanhe.
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