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O acesso a tratamentos oncológicos infantis é um desafio, e a negativa de cobertura por planos de saúde pode agravar ainda mais a situação. Mesmo com indicação médica para procedimentos importantes, alguns planos alegam que determinados tratamentos não estão previstos no Rol da ANS, gerando dúvidas sobre os direitos do paciente.
A recusa de cobertura, muitas vezes, vai contra a legislação e o entendimento dos tribunais brasileiros. Entre os principais fundamentos estão:
Cobertura obrigatória por lei: A Lei 9.656/98 estabelece que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ter o tratamento custeado pelos planos de saúde, garantindo aos pacientes o direito ao atendimento médico adequado.
Prerrogativa médica: O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já definiu que a escolha do tratamento adequado cabe ao médico assistente, não ao plano de saúde. A operadora deve respeitar a conduta indicada pelo profissional de saúde.
Súmula 102 do TJSP: Segundo o Tribunal de Justiça de São Paulo, havendo indicação médica expressa, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento de não estar previsto no Rol da ANS. O Rol é exemplificativo, e não taxativo.
Desequilíbrio contratual: A recusa de cobertura cria um desequilíbrio no contrato firmado entre o paciente e a operadora, comprometendo a boa-fé e a finalidade do serviço contratado.
Quando o plano de saúde mantém a negativa, é possível buscar orientação jurídica especializada para garantir o cumprimento do direito à saúde. Em muitos casos, a via judicial permite a análise rápida de pedidos urgentes, como liminares, que podem assegurar o acesso imediato ao tratamento recomendado pelos médicos.
É fundamental que pacientes e familiares conheçam seus direitos e contem com orientação jurídica adequada, garantindo que tratamentos essenciais não sejam indevidamente negados.
