Cobrança judicial após internação: saiba o que beneficiário de plano de saúde deve fazer ao receber conta inesperada de hospital

Usuários de planos de saúde, ao serem internados, seja em casos de emergência, seja para cirurgias agendadas, têm a expectativa de que todos os custos serão cobertos pela operadora. Mas, muitas vezes, nem sempre isso acontece.

Tem sido cada vez mais comum que meses, ou até mesmo anos após a internação, o paciente receba uma cobrança judicial do hospital. Em alguns casos, a conta chega para a família de pessoas que já faleceram.

Mas será que é preciso realmente pagar essa despesa inesperada? A operadora de saúde não deve se responsabilizar por toda a conta? O usuário é obrigado a pagar “por fora” quando recebe a cobrança judicial, se já conta com plano de saúde?

Advogada Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados

Para esclarecer essas dúvidas, conversamos com a advogada Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados. Ela explicou que os planos de saúde costumam não pagar algumas despesas. Vamos entender melhor por que isso pode acontecer?

Você sabe o que é glosa?

Quando o plano de saúde se recusa a pagar alguma conta apresentada pelo hospital, esse procedimento se chama glosa. Há três motivos mais comuns para a glosa:

• Recusas administrativas: causadas por preenchimento incorreto das guias de autorização;
• Recusa técnica: ocorre quando há inconsistência entre os dados informados pelo médico e o que foi realmente aplicado no atendimento ao paciente;
• Glosa Linear: consiste em recusa de pagamento quando a operadora entende que não há justificativa para uso de determinados medicamentos ou procedimentos lançados na conta hospitalar.

Há também casos em que a cobrança chega porque o plano alega, depois de já ter autorizado a internação, que não havia cobertura contratual para determinado procedimento.

Quando o plano de saúde se nega a pagar o hospital, a unidade de saúde normalmente contesta, mas, quando não tem sucesso, procura não ficar no prejuízo. Para isso, diz Tatiana, o hospital reverte a conta hospitalar para o particular e inicia os trâmites para cobrança das despesas em aberto do paciente. Você deve estar se perguntando se o usuário do plano de saúde é obrigado a pagar a cobrança judicial. Vamos esclarecer!

Usuário é obrigado a pagar despesas da internação?

Se o contrato com o plano de saúde prever internação hospitalar e o paciente estiver numa unidade da rede credenciada, todas as despesas devem ser cobertas. O plano de saúde deve garantir que todos os custos do hospital sejam quitados.

A cobertura dos insumos, medicamentos e procedimentos inerentes à internação hospitalar está garantida na Lei 9.656/98, dos Planos de Saúde. O artigo 12 desta lei também estabelece a obrigatoriedade de cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados.

Além disso, lembra Tatiana, o usuário está protegido pelo Código de Defesa do Consumidor. Se o plano se recusar a custear o procedimento indicado pelo médico, vai de encontro à natureza do contrato firmado, deixando o paciente em exagerada desvantagem. Isso sem falar que a recusa é incompatível com a boa-fé, afinal, o paciente contratou o plano na expectativa de ter as despesas cobertas.

No artigo 51, o CDC deixa claro que são nulas, dentre outras, as cláusulas contratuais que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”, presumindo exagerada a vantagem que “restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual” (§ 1º, II)

Como o beneficiário pode se resguardar para evitar o pagamento dessas despesas inesperadas?

 Quando o contrato prevê o atendimento hospitalar, o beneficiário está, em geral, protegido. Algumas medidas, contudo, podem dar mais segurança ao paciente, como se certificar de que há um pedido de autorização de internação realizado pelo hospital ao plano de saúde.

Outro cuidado, explica Tatiana, é ficar atento ao documento que o hospital normalmente pede para ser assinado, de responsabilidade financeira. No texto, o paciente ou seu responsável muitas vezes se compromete a pagar despesas que o plano não honrar. Antes de assinar, é preciso saber detalhadamente que despesas extras podem não ser cobertas.

É bom saber também que a conduta do hospital ao exigir caução contraria a Resolução Normativa n.º 496, de 30/03/2022, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ela veda, em qualquer situação, a exigência de caução, depósito de qualquer natureza, nota promissória ou quaisquer outros títulos de crédito, no ato ou anteriormente à prestação do serviço (art. 1º).

Logo após a internação, o paciente também precisa verificar se ficaram contas pendentes e exigir uma solução do plano de saúde. Afinal, se a operadora se recusar a pagar algum procedimento de cobertura obrigatória, a cobrança acabará, mais cedo ou mais tarde, chegando ao paciente. E com juros!

O que fazer se as despesas forem cobradas judicialmente? 

A primeira providência é procurar o plano e tentar resolver amigavelmente. Mas, no caso das cobranças judiciais, o procedimento é mais complexo, é preciso contratar um advogado para apresentar a defesa. Se ele provar que o procedimento tinha cobertura obrigatória, o usuário não terá que pagar nada.

Não deixe o caso para resolver depois, pois existe um prazo processual a ser cumprido.

No caso de pacientes que faleceram, cabe ao espólio contratar ajuda jurídica para fazer a defesa. Se o inventário já tiver sido realizado, os herdeiros podem ser responsabilizados até o limite da herança. Ou seja, quem herdou R$ 200 mil e receba uma conta de R$ 300 mil, terá que pagar os R$ 200 mil.

Caso esteja passando por um problema semelhante, procure ajuda de uma equipe jurídica especializada em Direito à saúde. Ela poderá ajudar na luta por seus direitos.