Conteúdo
Juíza determina o custeio e fornecimento do medicamento Alectinibe (Alecensa), no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária por descumprimento. Entenda o caso.
Após sofrer uma queda da própria altura e apresentar tosse persistente por 3 meses, uma paciente com 64 anos foi surpreendida com o grave e raro diagnóstico de adenocarcinoma de pulmão com pesquisa para translocação ALK-positiva.
Infelizmente, os exames constataram a gravidade e progressão da doença com metástase para os ossos, rins, abdômen e um edema perilesional na região frontal.
Diante da fragilidade de sua saúde, sua médica indicou o medicamento Alectinibe (Alecensa) como melhor linha de tratamento oncológico, de modo a evitar o avanço do câncer, principalmente para o sistema nervoso central.
Ao acionar seu convênio médico, sua solicitação não foi acolhida sob justificativa de ausência de cobertura determinada pela DUT 64, ou seja, o medicamento não consta no Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Inconformada com a resposta sucinta do plano de saúde, a paciente rebateu que o antineoplásico está devidamente registrado na ANVISA e é indicado especificamente para paciente com câncer de pulmão avançado ou metastático e positivo para ALK, exatamente o caso dela.
Além disso, o fármaco prescrito é a única alternativa para salvaguardar sua vida, logo, qualquer limitação de cobertura desvirtua o próprio objeto do contrato de saúde celebrado entre as partes. Em razão da urgência que a enfermidade demanda, a beneficiaria foi obrigada a desembolsar o valor de R$ 26.500,00 para impedir o crescimento dos tumores e comprometimento do seu sistema nervoso central.
Considerando a abusividade da recusa e o alto custo da droga, não restou outra alternativa senão socorrer-se do Poder Judiciário para obter a única terapêutica para combater a moléstia que a acomete.
Diante da grave doença, recomendação da medicação e recusa abusiva da operadora, a Juíza da 21ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital/SP determinou o custeio e fornecimento do medicamento Alectinibe (Alecensa), no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária por descumprimento.
Na decisão ressaltou a incidência da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS” e a Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Nesse sentido, ressaltou que negar a cobertura do medicamento é recusar o próprio tratamento oncológico da consumidora, uma vez que esse acaba se resumindo à própria utilização da droga.
Na mesma linha de raciocínio, concluiu que eventual cláusula contratual de exclusão de cobertura do tratamento conflita com a orientação médica e restringe um direito fundamental inerente ao contrato de prestação de serviços à saúde.
Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323
Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Alectinibe (Alecensa) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.
Por conta da atualização recente do Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente.
