15 mar Descredenciamento de hospitais
Marcos Patullo
Você já teve problemas com descredenciamento de hospitais no seu plano de saúde?
A Lei 9.656/98 permite o descredenciamento de um prestador se houver a substituição do hospital por outro equivalente. E desde que haja comunicação aos consumidores e Agência Nacional de Saúde Suplementar, com 30 (trinta) dias de antecedência. Além disso, se a substituição ocorrer por iniciativa da operadora, durante o período de internação do consumidor, a continuidade do tratamento é garantida até a alta hospitalar.
Entretanto, para apuração de equivalência dos prestadores em descredenciamento, a substituição só poderá ser efetivada, de fato, após a observância dos seguintes critérios:
- Mesmo tipo de estabelecimento, conforme registro do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES;
- Mesmos serviços especializados, conforme registro do prestador no CNES;
- Localização no mesmo município:
- Em caso de indisponibilidade ou então inexistência de prestador no mesmo município, poderá ser indicado prestador em município limítrofe a este;
- Em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador nos municípios limítrofes, poderá, então, ser indicado prestador na Região de Saúde à qual faz parte o município.
COBERTURA EM CASO DE DESCREDENCIAMENTO
Os planos de saúde costumam negar cobertura a tratamentos que não estão disponíveis em sua rede credenciada. Ainda que exista a cobertura contratual para a doença que demanda esses tratamentos.
No entanto, essa atitude é contrária ao Código de Defesa do Consumidor. Além disso, impede que o contrato firmado entre as partes atinja sua finalidade. Ou seja, a de garantir uma adequada prestação de serviço de saúde ao consumidor.
Então, se o contrato prevê a cobertura para determinada enfermidade, o plano de saúde deve, primordialmente, fornecer ao seu beneficiário todo o tratamento médico que lhe foi indicado. Além disso, deve arcar com as respectivas despesas fora de sua rede ou reembolsar o paciente. Mas somente caso não possua, em sua rede credenciada, recursos ou técnicas que proporcionem ao paciente o adequado tratamento. Isso deve ser feito ainda que o tratamento seja feito fora da área de abrangência contida no contrato.
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Este importante entendimento já se consolidou nos tribunais. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que o paciente não pode deixar de receber o tratamento com a técnica mais moderna. Especialmente no momento em que a doença, coberta contratualmente, acomete o conveniado.
Desse modo, qualquer descumprimento dos requisitos exigidos na Lei, o consumidor deve, sem dúvida, comunicar a Agência Nacional de Saúde Suplementar. Entretanto, caso não obtenha êxito na esfera administrativa, a Justiça resguardará seus direitos.
Marcos Patullo, advogado especialista em direito à saúde e sócio do Vilhena Silva Advogados.
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