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Após retirar um dos rins por conta de um câncer no local, uma moradora de São Paulo descobriu que a doença havia progredido para outros órgãos. Os médicos, então, decidiram mudar o tratamento para tentar combater os novos tumores. Eles prescreveram o medicamento Afinitor (everolimo), que deveria ser conjugado com outro remédio, o lenvatinibe.
Como a paciente tinha plano de saúde, ela recorreu à operadora para custeio do tratamento, já que não poderia arcar com a despesa. Cada caixa do Afinitor chega a custar R$ 10 mil.
A operadora de saúde, no entanto, negou o fornecimento, sob o argumento de que a prescrição não obedecia aos critérios da Diretriz de Utilização (DUT-64) da ANS.
Especialista em direito à Saúde, Nicole Santos, advogada do escritório Vilhena Silva Advogados, afirma que a conduta é abusiva, pois não cabe ao plano de saúde indicar qual tratamento deve ser ministrado, uma prerrogativa da equipe médica.
“Não há qualquer fundamento legal para que a operadora se negue a fornecer o medicamento que a beneficiária tanto necessita para o controle de um câncer agressivo e metastático”, destaca.
Diante da negativa, a paciente recorreu à Justiça em busca de seus direitos. Ela obteve uma liminar na 4ª Vara Cível de Pinheiros e o plano de saúde foi obrigado a custear o tratamento com Afinitor (everolimo).
Conversamos com Nicole sobre os abusos mais frequentes e os direitos dos pacientes que precisam do Afinitor. A advogada explicou que uma ação judicial é uma das alternativas em casos como o da paciente e esclareceu as principais dúvidas sobre o tema. Confira:
O Afinitor tem registro na Anvisa desde 2009, ou seja, é um medicamento aprovado e com comprovação científica de sua eficácia.
A bula destaca que o remédio é indicado para vários tipos de câncer. Um deles é o câncer avançado dos rins que tenha progredido após tratamento prévio, como o da moradora de de São Paulo.
Não restam dúvidas. Como é um medicamento antineoplásico, o Afinitor tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme o artigo 12 da Lei 9.656/98, que regula os Planos de Saúde.
A mesma lei estabelece a obrigatoriedade de cobertura de todas as doenças previstas na Classificação da Organização Mundial de Saúde (CID-10), como é o caso do câncer. Ou seja, não há motivo para o medicamento Afinitor não ser custeado pelo plano de saúde.
Além disso, o paciente também está protegido por decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que, em votação de Recurso Especial, estabeleceu que cabe ao médico, e não ao plano de saúde, a escolha da terapia e dos procedimentos mais indicados para cada paciente.
Ao não oferecer as mais modernas e eficientes terapias disponíveis, a operadora não só põe em risco a vida do consumidor, como também desobedece a leis.
Como não há no contrato com o plano de saúde nenhuma exclusão para o tratamento do câncer, a operadora precisa honrar seu compromisso de fornecer os tratamentos disponíveis, sejam eles de baixo ou de alto custo.
Quando a operadora ignora a prescrição médica e se nega a fornecer um tratamento previsto, adota uma conduta abusiva. E também desrespeita uma premissa que rege todos os contratos com planos de saúde, que é a garantia de que o beneficiário terá atendimento adequado quando for necessário.
Para receber o tratamento com Afinitor, portanto, o beneficiário precisa apenas receber a prescrição médica e estar em dia com a mensalidade.
Quando há prescrição médica, não há motivo para a negativa. Mas, por conta do alto custo do medicamento, operadoras podem se valer de subterfúgios para não custear o tratamento.
Uma das justificativas usadas para negar o fornecimento do Afinitor é dizer que a prescrição não obedece às Diretrizes de Utilização da ANS, que são critérios que os pacientes devem cumprir para receber atendimento.
O Código do Consumidor, no entanto, entende que negar o atendimento pelo descumprimento dessas diretrizes é uma prática abusiva. O beneficiário tem, portanto, o direito de receber o tratamento, fazendo valer o seu contrato, mesmo se não estiver dentro dos critérios das diretrizes.
Os beneficiários que estiverem com a mensalidade do plano de saúde em dia e tiverem laudos e exames que evidenciem a necessidade e a urgência de realizar o tratamento devem recebê-lo. Mais uma vez, vale lembrar que as operadoras não podem escolher as terapias que oferecem com base em critérios econômicos. Elas devem disponibilizar os tratamentos mais seguros e eficientes para seus beneficiários.
A primeira providência é pedir uma revisão imediata do caso junto ao plano de saúde. Se a negativa persistir, a alternativa é procurar ajuda jurídica. Procure um advogado especializado em Saúde e leve seus documentos pessoais, laudos médicos e a prescrição do Afinitor.
Com os documentos em mãos, o advogado irá ingressar com uma ação e poderá também entrar com um pedido de liminar, que será analisado em poucos dias. Se a liminar for concedida, o beneficiário poderá ter acesso ao Afinitor em pouco tempo.
Se este for seu caso, ou o de alguém que conheça, procure ajuda. Não deixe os planos de saúde decidirem o que é melhor para seu tratamento. O médico deverá fazer as escolhas mais adequadas sempre!
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