16 dez Entenda se dependentes podem ser excluídos do plano de saúde de beneficiários

Seus direitos

Não há dúvidas de que um dos benefícios mais cobiçados pelos empregados de qualquer empresa é o acesso a um bom plano de saúde. Quando a cobertura inclui também familiares e agregados dos colaboradores, melhor ainda.

Mas como fica a assistência à saúde quando o funcionário se aposenta ou é demitido? Ele perde o plano automaticamente? Esta é a dúvida de muita gente, mas saiba que a lei protege o segurado em diversas situações.

Se o funcionário, ao ser demitido, já tiver dez anos de vínculo empregatício e for aposentado, por exemplo, poderá permanecer com o plano caso tenha contribuído para o pagamento, em conjunto com a empresa em que trabalhava. Ele passará, no entanto, a arcar com as prestações integralmente. Todos os seus dependentes poderão permanecer também com a assistência.

Foi exatamente isto que aconteceu com uma idosa que tinha seguro de saúde oferecido pela empresa em que trabalhava. Ela já era aposentada e continuava na ativa até ser demitida, em 2011. A própria empregadora propôs que ela e o marido, seu beneficiário, mantivessem o plano para o qual também contribuíam, desde que arcassem sozinhos com a mensalidade.

O casal optou por essa solução, já que, por ser de um contrato coletivo, era mais em conta. Além disso, o marido da beneficiária havia sido diagnosticado, em 2009, com leucemia linfoide crônica, uma neoplasia maligna que obriga os pacientes a terem acompanhamento médico constante.

Tudo corria bem até outubro de 2022, quando a ex-empregadora e a seguradora de saúde informaram que excluiriam do plano todos os dependentes e agregados de funcionários ativos e inativos a partir de dezembro de 2022 para, segundo documento enviado aos colaboradores,“realinhar o equilíbrio financeiro da apólice de seguro saúde”.

Descubra se prática é abusiva

A conduta da operadora é completamente abusiva. Ela, com o objetivo de lucrar mais, pretendia fazer uma seleção de risco para evitar sinistros na sua carteira, conduta vedada pela Agência Nacional de Saúde (ANS). A Resolução Normativa 27 estabeleceu que:

“É vedada a prática de seleção de riscos pelas operadoras de plano de saúde na contratação de qualquer modalidade de plano privado de assistência à saúde.

Nas contratações de planos coletivo empresarial ou coletivo por adesão, a vedação se aplica tanto à totalidade do grupo quanto a um ou alguns de seus membros.

A vedação se aplica à contratação e exclusão de beneficiários.”

Além disso, a própria Lei 9656/98, que rege os planos de saúde, é clara, como se pode ver nos artigos a seguir:

Art. 31: “Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1⁠º
do art. 1⁠º desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral”

Art. 30: “Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1⁠º
do art. 1⁠º desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.
Parágrafo 2: A manutenção de que trata este artigo é extensiva,
obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da
vigência do contrato de trabalho”.

Saiba o que fazer caso queiram restringir seus direitos

Como os pagamentos à operadora estavam em dia e não havia motivos legais para a exclusão do cônjuge, o casal resolveu procurar a Justiça em busca de seus direitos. Afinal, a decisão da operadora de excluir um dependente, ainda mais em tratamento oncológico, é completamente ilegal.

Se você também precisar de acompanhamento jurídico para garantir seus direitos, não hesite em pedir ajuda. Procure seu advogado levando todos os seus documentos pessoais. Anexe também as cartas e e-mails do plano que demonstrem a prática abusiva. Se o segurado também tiver um problema de saúde, como era o caso do marido da beneficiária, apresente também os documentos médicos.

Com isso, o advogado poderá entrar com um pedido de liminar, analisado em poucos dias.

Juiz determina que dependente continue no plano de saúde

A equipe que atendeu ao casal entrou com o pedido de liminar e conseguiu que o dependente continuasse no plano, permitindo, assim, a continuidade do tratamento oncológico. O juiz Luiz Antonio Carrer, da 13⁠ª Vara Cível de São Paulo, determinou que não fosse cancelado o plano do marido da beneficiária, lembrando que “aos requerentes foi assegurado o direito vitalício de permanecer no plano de saúde decorrente do vínculo empregatício”. Além disso, disse que a exclusão traria “o risco de dano irreparável ou de difícil reparação, já que a exclusão do dependente que necessita de tratamento e acompanhamento médico constante em razão de doença grave colocaria sua vida em risco”.

A vitória do casal também pode ser de outros dependentes que estão sendo excluídos indevidamente. Se for o seu caso, procure ajuda jurídica e garanta seus direitos.