O que fazer quando o plano de saúde nega cobertura? Seus direitos e alternativas

Negativa de cobertura pelo plano de saúde: seus direitos e alternativas

Se o seu plano de saúde negou exames, cirurgias, medicamentos ou tratamentos, você pode ter direito à cobertura.

Muitos beneficiários de planos de saúde se surpreendem ao receber uma negativa de cobertura para medicamentos, exames, tratamentos e atendimentos, mesmo estando com as mensalidades em dia.

O plano de saúde pode negar um tratamento prescrito pelo médico?

A negativa pode ser considerada indevida quando há um relatório médico que justifique a necessidade do tratamento. A equipe médica é a responsável por definir a melhor conduta para o paciente, mas a cobertura pelo plano pode depender de diferentes fatores, incluindo as normas da ANS e decisões judiciais.

Casos comuns de negativa ocorrem em relação a tratamentos para doenças previstas na CID 11. A Lei 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura para diversas condições, mas a interpretação pode variar.

A justificativa mais comum para a negativa é a de que o tratamento não consta no Rol da ANS. No entanto, há decisões judiciais que determinam a cobertura de tratamentos quando prescritos por um profissional de saúde, dependendo da situação específica do paciente.

O Tribunal de Justiça de São Paulo tem decidido que a negativa pode ser considerada indevida quando há indicação médica para exames ou tratamentos.

Principais casos de negativa de cobertura:

• Atendimento de urgência e emergência (ameaça imediata para a vida ou risco futuro);
• Cirurgias e exames;
• Medicamentos;
• Home care;
• Próteses e órteses.

Entenda melhor sobre as coberturas:

Urgência e Emergência

Planos de saúde devem oferecer cobertura para atendimentos emergenciais dentro de 24 horas após a contratação, mesmo em casos de carência ou doenças preexistentes, conforme regras da ANS.

Cirurgias, Exames e Procedimentos

Cirurgias e exames necessários, mesmo que não incluídos no Rol da ANS, podem ter cobertura em determinadas situações, conforme avaliação médica e decisões judiciais.

Reembolsos de Honorários Médicos e Despesas Hospitalares
Os beneficiários podem questionar valores de reembolso de honorários médicos com base na Lei 9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor.

Negativa de Home Care
Planos de saúde podem ser obrigados a cobrir home care em casos onde houver prescrição médica que justifique a necessidade de internação domiciliar.

Cobertura de Medicamentos
A cobertura de medicamentos, especialmente de alto custo ou off label, pode variar conforme as regras da ANS e decisões judiciais, sendo possível questionar a negativa se houver prescrição detalhada.

Próteses e Órteses
Se um procedimento cirúrgico for autorizado, pode ser necessário verificar se há cobertura para próteses ou órteses recomendadas pelo médico.

Tratamento Psiquiátrico
Planos de saúde devem oferecer cobertura para determinados tratamentos psiquiátricos, incluindo consultas, internação e medicamentos, conforme as normativas da ANS.

Tratamento Oncológico
A cobertura para tratamentos oncológicos prescritos pode depender das regras da ANS e de avaliação judicial em casos de negativa.

O que fazer quando o plano de saúde nega a cobertura?

1. Entre em contato com a operadora para entender o motivo da negativa.
2. Caso a negativa persista, registre uma reclamação na ANS.
3. Se necessário, consulte um profissional especializado para avaliar possíveis medidas legais.

Ingressando com ação judicial

Se houver necessidade de ingressar com uma ação judicial, pode ser fundamental reunir documentos como relatórios médicos, a negativa por escrito do plano de saúde e comprovantes de pagamento.

Em casos urgentes, pode ser possível solicitar uma liminar para garantir a continuidade do tratamento. O tempo para concessão de uma liminar varia conforme o caso e a urgência comprovada.

Se seu plano de saúde negou a cobertura de um tratamento prescrito, você pode buscar informações sobre seus direitos e, se necessário, consultar um profissional especializado para orientação jurídica.