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Muitos beneficiários de planos de saúde se surpreendem com a negativa de cobertura de medicamentos, exames, tratamentos e atendimento, mesmo após pagarem as mensalidades pontualmente.
O plano de Saúde pode negar de tratamento prescrito pelo Médico?
A negativa do plano é injustificada quando há relatório médico afirmando a necessidade do tratamento, a equipe médica é responsável por determinar o melhor tratamento para o paciente, e não o plano de saúde.
Casos comuns de negativa ocorrem em relação à cobertura de tratamentos para doenças previstas na CID 11, sendo que a Lei 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura para essas condições.
A alegação mais comum para as negativas é a de que o tratamento não está no Rol da ANS, porém essa justificativa não tem respaldo legal. Quando o tratamento, medicamento ou procedimento é prescrito pelo médico, o plano de saúde é obrigado a cobri-lo, independentemente de constar ou não no Rol.
O Tribunal de Justiça de São Paulo considera abusiva a negativa se houver indicação médica para exames ou tratamentos.
As Principais Negativas de Cobertura são:
Entenda melhor sobre as coberturas
Urgência e Emergência:
Planos de saúde devem cobrir atendimentos emergenciais dentro de 24 horas da contratação, mesmo com carência ou doenças preexistentes.
Negativa de Cirurgias, Exames e Procedimentos
Cirurgias e exames necessários, mesmo que não incluídos no Rol da ANS, devem ser cobertos se indicados pelo médico.
Reembolsos de Honorários Médicos e Despesas Hospitalares
Beneficiários devem questionar valores irregulares de reembolso de honorários médicos, com base na Lei 9.656/98 e Código de Defesa do Consumidor.
Negativa de Home Care
O plano de saúde não pode se recusar a cobrir o home care, se houver indicação médica para internação domiciliar.
Negativa de Medicamentos
Negativas de medicamentos, especialmente de alto custo ou off label, são abusivas se houver prescrição médica detalhada.
Negativa de Próteses e Órteses
Se o procedimento cirúrgico for autorizado, o plano de saúde deve cobrir também as próteses ou órteses necessárias, conforme prescrição médica.
Negativa de Tratamento Psiquiátrico
Planos de saúde devem cobrir tratamentos psiquiátricos, incluindo consultas, internação e medicamentos, conforme a Lei 9.656/98 e Resolução Normativa da ANS.
Negativa de Tratamento Oncológico
O plano de saúde não pode negar tratamentos oncológicos prescritos, mesmo que medicamentos ou procedimentos não constem no Rol da ANS.
O Que Fazer Quando o Plano de Saúde Negar Cobertura?
Entre em contato com a operadora para entender o motivo da negativa.
Caso a negativa persista, denuncie à ANS.
Se necessário, busque a ajuda de um advogado especializado para acionar a Justiça.
Ingressando com Ação Judicial
Reúna documentos como relatórios médicos, negativa por escrito do plano de saúde e comprovantes de pagamento.
Ação judicial pode garantir autorização imediata para tratamentos necessários via liminar.
Tempo para Concessão de Liminar
Em casos urgentes, a liminar pode ser concedida em poucas horas, com prioridade para idosos e pacientes com doenças graves.
Se o seu plano de saúde negar a cobertura de um tratamento prescrito, saiba que você tem direitos garantidos por lei e pode buscar ajuda jurídica para assegurar a continuidade de seu tratamento.
