Exclusões de coberturas ou recusas de reembolsos

Você, provavelmente, já deve ter passado por isto ou conhece alguém que esteve nesta situação. Todas as doenças listadas pela Organização Mundial da saúde devem ser cobertas pelo plano de saúde. No entanto, quando é solicitada a liberação do tratamento, o plano recusa.

As razões para tais negativas são variadas. Excludente contratual ou legal, ausência no Rol da ANS e não atendimento dos critérios da Diretriz de Utilização (DUT) são alguns dos exemplos. Porém, a cobertura do tratamento prescrito por médico assistente está garantida na Lei dos Planos de Saúde. Ou seja, uma vez que o médico prescrever o procedimento, é obrigação do convênio prestar o serviço.

Dessa maneira, não cabe à operadora do plano de saúde estabelecer qual tratamento será ministrado ao paciente. Afinal, a única pessoa responsável para decidir o melhor para a saúde do doente é seu médico e não a empresa. Isso está de acordo com o entendimento já pacificado no Superior Tribunal de Justiça.

Sendo assim, a negativa do plano de saúde é suficiente para prejudicar de forma relevante tanto o bem-estar físico quanto psíquico do beneficiário/consumidor. Por isso, é importante ressaltar que os danos morais independem de prova, bastando que a conduta ofensiva seja capaz de causar a lesão alegada.

Em outras palavras, o paciente prejudicado não precisa, necessariamente, demonstrar que sofreu algum abalo psicológico ou emocional. Uma prova da recusa indevida de cobertura médica pelo plano de saúde já é o suficiente para que fique caracterizado o dever de indenizar, devido a gravidade da ação.

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