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Cobertura do plano de saúde: Medicamentos

Com a evolução da medicina, inúmeros tratamentos são realizados com aplicações, bem como ingestão de medicações. Não só com substâncias aplicadas em caráter ambulatorial e hospitalar, como também fármacos via oral. Portanto, sempre que um tratamento complexo consistir no uso de um medicamento com acompanhamento médico de perto, o consumidor possui, sem dúvida, o direito à cobertura da droga.

Deve haver prescrição médica assim como justificativa da terapêutica como sendo a mais adequada para o paciente. Nesse sentido, o fornecimento, mesmo que se trate de medicamentos de alto custo, importado ou via oral, deve ser feito. Contudo, ao solicitar autorização do plano de saúde, pacientes são surpreendidos por negativas baseadas em limitações contratuais de cobertura.

VEJA AS NEGATIVAS DE MEDICAMENTOS MAIS FREQUENTES

 

Os planos de saúde e Sistema Público de Saúde negam fornecimento das medicações mais atualizadas, sob a alegação de serem de uso oral, off label (fora da bula), não incluído no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), importado, alto custo não incluído na lista do SUS.

 

Negativa para Tratamento Oncológico:

 

 

Medicamentos para Doenças Raras:

 

 

Negativa para Tratamento Ocular:

 

  • Eylia (aflibercepte)
  • Lucentis (ranibizumabe)

 

Negativa para Tratamento da Hepatite C:

 

 

Negativa contra HIV:

 

  • Triumeq (dolutegravir + abacavir + lamivudine)
  • Truvada (emtricitabine e tenofovir disoproxil fumarate)

 

Negativa de medicamentos para outros Tratamentos:

 

 

Negativa para Tratamento AME – atrofia muscular espinhal

 

 

DIANTE DE UMA NEGATIVA ABUSIVA DO PLANO DE SAÚDE, QUESTIONE OS SEUS DIREITOS

 

Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar seu contrato; sendo necessário, também é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.

Nesse caso, reúna os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário:

  • Documentos relacionados as despesas médicas, como recibos de pagamento, NFs, conta hospitalar contendo os detalhes do procedimento, valores, relatório médico;
  • Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

 

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde e esclareça suas dúvidas.

 

Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186

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