10 maio Expulsão com estratégia
Estadão | Luiz Alexandre Souza Ventura | 09/5/2023 | Rafael Robba
Neste 87º episódio da coluna Vencer Limites na Rádio Eldorado (FM 107,3 SP), a exclusão de pessoas com deficiência dos planos de saúde.
Ser excluído do plano de saúde é uma situação constante para pessoas com deficiência, doenças raras, graves e crônicas. Essa realidade parece tão absurda e desumana, mas se repete todo ano na época dos reajustes. A saúde da pessoa com deficiência é um produto que fica cada vez mais caro.
Embora sejam estarrecedoras as denúncias enviadas na semana passada à deputada estadual Andréa Werner (PSB-SP), por gente no meio de tratamento que foi chutada para fora do convênio particular, essas reclamações não são novidade.
Há muitas ações na Justiça de pessoas com deficiência que precisam da cobertura das operadoras. A advogada Diana Serpe, especialista em direitos da população com deficiência, tem mais dez em andamento.
E, conforme ela explica, as operadoras usam uma estratégia. Primeiro o plano é cancelado e, quando a Justiça decide que isso é ilegal, o contrato continua, mas na hora do reajuste, o preço se torna inviável.
“Enquanto a pessoa necessita do atendimento e está em tratamento, o plano não pode ser cancelado, mesmo que essa rescisão esteja prevista no contrato. Algumas ações que nós ganhamos e os planos foram obrigados a manter o conveniado, o reajuste da mensalidade ultrapassou 100%. Tenho um caso de 150%. Então, tivemos que ajuizar outra ação para derrubar esse aumento e manter o índice autorizado”, descreve Diana Serpe.
Outro advogado, Rafael Robba, especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados, também tem clientes com deficiência que tiveram planos com mais de 80% de reajuste. A mensalidade do plano de um menino autista de 8 anos pulou de R$ 370 para R$ 680.
Um levantamento do Credit Suisse, que usou dados divulgados pelas empresas, mostra que os índices para convênios corporativos devem subir entre 17% e 25% neste ano.
O advogado comenta que Bradesco Saúde aplicou 23,8%, SulAmérica avançou 24,8%, Allizan subiu 42%, Hapvida elevou em 19,9% e NotreDame chegou a 21,9%.
“Duas fragilidades que existem nos contratos coletivos e que permitem que a operadora, de forma abusiva, selecione o risco que ela quer assumir. O reajuste por sinistralidade permite que a operadora de plano de saúde repasse todos os custos para um determinado contrato. Isso, muitas vezes, representa uma proibição para que o consumidor continue no plano de saúde, pois os reajustes vão se tornando inviáveis, quase uma barreira para a permanência do consumidor no plano de saúde. Esses casos de aplicação de índices elevados se tornam ainda mais evidentes em contratos com beneficiários passando por tratamento médico, por exemplo, pois são pessoas que precisam utilizar o plano de saúde com mais frequência”, esclarece o Rafael Robba.
“Outro caso é a rescisão imotivada. Como a legislação não proíbe, a maioria das operadoras coloca em contrato a permissão de cancelá-lo, de forma imotivada, apenas avisando a empresa contratante com 60 dias de antecedência. Esse cancelamento é feito, normalmente, em contratos que possuem beneficiários em tratamento. Na verdade, se diz ‘imotivado’, mas sabemos que o real motivo é que aquele contrato exige maior gasto da operadora e, por isso, ele é encerrado”, diz Robba.
“São práticas que desvirtuam a própria natureza do contrato, uma vez que ele tem a finalidade de proteger a pessoa do risco de adoecer, mas quando ela efetivamente necessita dessa proteção, ela fica desamparada por causa da ausência de legislação. Os consumidores são colocados em extrema fragilidade e desvantagem. Normalmente, essa conduta só é combatida por meio de uma ação judicial, já que a justiça, atenta a esse tipo de prática, proíbe essas condutas das operadoras”, ressalta o especialista em direito à saúde.
A saúde da pessoa com deficiência é um produto que fica cada vez mais caro.
Planos respondem – A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa 13 grupos de operadoras, enviou nota ao blog Vencer Limites para esclarecer que o reajuste “é um mecanismo legítimo e indispensável para recompor a variação de custos e garantir a continuidade dos serviços”.
E, na mesma nota, a FenaSaúde destaca que “Percentuais fora da curva são exceções e não regra, visto que cada reajuste reflete realidades específicas das respectivas carteiras. Segundo o último Painel de Reajuste de Planos Coletivos, divulgado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em maio de 2022, os planos coletivos tiveram reajuste médio entre 9 e 10% no último ano, dando prosseguimento à trajetória de queda registrada desde o início da série histórica, em 2017”.
Para 2023, diz a FenaSaúde, “se espera uma média de reajuste dos planos coletivos mais alta, em linha com o próprio crescimento das despesas de planos de saúde e dos custos do setor, refletido no cenário econômico-financeiro da Saúde Suplementar, que vem registrando prejuízos operacionais históricos nos últimos 7 trimestres. Só em 2022, a operação médico-hospitalar acumulou um prejuízo de R$ 11,5 bilhões. Nesse cenário, sem os reajustes adequados, a operação dos planos de saúde corre sério risco de se inviabilizar, como é o caso de 263 operadoras que fecharam o ano de 2022 com despesas operacionais acima da receita”.
A Federação explica ainda que “entre os fatores que influenciam o reajuste estão o crescimento da frequência de uso dos planos de saúde; o fim da limitação de consultas e sessões de terapias ambulatoriais com fonoaudiólogos, psicólogos, entre outros; a inflação dos custos da saúde; a obrigatoriedade de oferta de tratamentos cada vez mais caros, com doses, em alguns casos, a cifras milionárias e com critérios frágeis de incorporação ao rol da ANS; a ocorrência de fraudes; e a judicialização”.
E que as operadoras “buscam adotar medidas diversas para manter o equilíbrio dos contratos e, consequentemente, o controle dos reajustes e a manutenção do serviço, como ações de gestão, controle de custos, combate a fraudes, abusos e desperdícios, estímulo ao uso consciente dos planos e defesa da incorporação adequada de novas tecnologias. O aumento da oferta de planos com cobertura regional e coparticipação também são estratégias buscadas pelas operadoras para modular os preços e garantir a continuidade do acesso aos planos. Quando estes recursos não são suficientes, os beneficiários têm, ainda, o direito à portabilidade com aproveitamento de carências”.
ANS mostra as regras – A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também enviou nota ao blog Vencer Limites para esclarecer que “regula tanto os planos privados de saúde individuais/familiares quanto os coletivos (empresariais e por adesão). Contudo, as regras de definição e aplicação de reajuste para cada tipo de plano são específicas para cada tipo de contratação”.
A agência comenta que “nos planos individuais ou familiares, o percentual máximo de reajuste que pode ser aplicado pelas operadoras é definido anualmente pela ANS. Assim, a ANS anunciou em 26/05/2022 o limite máximo de 15,5% para reajuste neste tipo de plano regulamentado, ou seja, naqueles contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98. Esse percentual é o teto válido para o período entre maio de 2022 e abril de 2023. O percentual máximo que será válido para o período de maio de 2023 a abril de 2024 será divulgado tão logo seja cumprido o rito de cálculo do índice, aprovação pela diretoria colegiada da ANS e envio para o Ministério da Fazenda”.
Histórico do índice de reajuste máximo autorizado pela ANS para os planos individuais e familiares.
- maio/2022 a abril/2023, 15,50%
- maio/2021 a abril/2022, 8,19%
- maio/2020 a abril/2021, 8,14%
- maio/2019 a abril/2020, 7,35%
- maio/2018 a abril/2019, 10,00%
- maio/2017 a abril/2018, 13,55%
- maio/2016 a abril/2017, 13,57%
- maio/2015 a abril/2016, 13,55%
- maio/2014 a abril/2015, 9,65%
- maio/2013 a abril/2014, 9,04%
- maio/2012 a abril/2013, 7,93%
- maio/2011 a abril/2012, 7,69%
- maio/2010 a abril/2011, 6,72%
- maio/2009 a abril/2010, 6,76%
- maio/2008 a abril/2009, 5,48%
- maio/2007 a abril/2008, 5,76%
- maio/2006 a abril/2007, 8,89%
- maio/2005 a abril/2006, 11,69%
- maio/2004 a abril/2005, 11,75%
- maio/2003 a abril/2004, 9,27%
- maio/2002 a abril/2003, 7,69%
- maio/2001 a abril/2002, 8,71%
- maio/2000 a abril/2001, 5,42%
Fonte: gov.br/ans.
A ANS também explicou as normas para os planos coletivos. “Com 30 beneficiários ou mais possuem reajuste definido em contrato e estabelecido a partir da relação comercial entre a empresa contratante e a operadora, em que há espaço para negociação entre as partes. Nesses casos, é fundamental a participação do contratante na negociação do percentual. É importante destacar, então, que a definição do percentual é feita para cada contrato e o cálculo do percentual considera fatores como a utilização do plano e o tamanho da carteira. Sendo assim, é possível que contratos com o mesmo número de usuários tenham percentuais diferentes, de acordo com a situação de cada um.
Para os contratos de planos coletivos com até 29 beneficiários, a ANS estabelece uma regra específica de agrupamento de contratos (pool de risco). Dessa forma, todos os contratos coletivos com até 29 vidas de uma mesma operadora devem receber o mesmo percentual de reajuste anual. O objetivo é diluir o risco desses contratos, oferecendo maior equilíbrio no cálculo do reajuste.
Além disso, as operadoras devem seguir regras determinadas pela ANS para aplicação dos reajustes coletivos, tais como:
– Obrigatoriedade de comunicação do índice aplicado e de informações no boleto de pagamento e fatura;
– Periodicidade do reajuste e impossibilidade de discriminação de preços e reajustes entre beneficiários de um mesmo contrato e produto;
– Obrigatoriedade de disponibilização à pessoa jurídica contratante da memória de cálculo do reajuste e metodologia utilizada com o mínimo de 30 dias de antecedência da data prevista para a aplicação do reajuste.
E, após a efetiva aplicação do reajuste em contrato coletivo, os consumidores podem solicitar formalmente à administradora de benefícios ou à operadora a memória de cálculo e a metodologia utilizada, que têm prazo máximo de 10 dias para o fornecimento.
Diante desse cenário, esclarecemos que não há apenas um percentual de reajuste para os planos coletivos de uma operadora. Os contratos com até 29 beneficiários possuem um único reajuste, mas os contratos com 30 beneficiários ou mais são tratados de forma específica e possuem percentuais diferentes.
Para melhor compreender a realidade dos contratos coletivos, sugere-se a consulta ao Painel de Reajustes de Planos Coletivos. Os dados de reajustes praticados estão disponíveis no período de janeiro de 2017 a abril de 2022”, completa a ANS.
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