Radiocirurgia com Gamma Knife: plano de saúde deve cobrir mesmo fora da rede credenciada

A radiocirurgia com Gamma Knife é uma técnica moderna e altamente precisa, utilizada no tratamento de tumores intracranianos, como as neoplasias dos nervos cranianos. Diferente da cirurgia tradicional, esse procedimento não exige abertura do crânio e permite que os feixes de radiação atinjam exclusivamente a área lesionada, preservando as demais regiões do cérebro.

Mesmo com a recomendação médica expressa, planos de saúde frequentemente negam o tratamento, alegando que o hospital que realiza o procedimento não faz parte da rede credenciada ou que o método não está previsto no rol da ANS. Esse tipo de negativa, no entanto, pode ser considerado abusivo à luz da legislação vigente.

O que diz a lei sobre a cobertura do Gamma Knife?

O tratamento com Gamma Knife se aplica a diversas doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). De acordo com a Lei n.º 9.656/98, os planos de saúde são obrigados a fornecer cobertura para todas as enfermidades incluídas na CID, não podendo restringir o tipo de tratamento indicado pelo médico.

Além disso, os tribunais vêm reconhecendo que:

• A operadora não pode substituir a indicação médica por decisão administrativa;
• O Código de Defesa do Consumidor protege o paciente em casos de desequilíbrio contratual e falha na prestação de serviço;
• A Súmula 96 do TJSP dispõe que, havendo indicação médica expressa para exame ou tratamento relacionado à doença coberta pelo contrato, não prevalece a negativa do plano.

Hospital não credenciado: o plano ainda é obrigado a cobrir?

Sim. Quando o procedimento é necessário e não está disponível na rede credenciada, o plano de saúde pode ser obrigado judicialmente a custear o tratamento fora da rede, conforme entendimento já consolidado nos tribunais.

É importante que o paciente tenha em mãos:

• Laudo médico detalhado;
• Indicação técnica do procedimento;
• Negativa formal do plano de saúde;
• Documentos que comprovem a urgência e a ausência de alternativa viável na rede.

A recusa de cobertura para o tratamento com Gamma Knife pode ser questionada judicialmente com base em direitos já reconhecidos por decisões judiciais, pela legislação dos planos de saúde e pelo Código de Defesa do Consumidor.

Informar-se corretamente e buscar orientação jurídica especializada pode ser o primeiro passo para garantir o acesso ao tratamento necessário e preservar o direito à saúde, previsto na Constituição Federal.