27 jun Rafael Robba comenta sobre ressarcimento de gastos em hospital não credenciado

A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) alterou posicionamento e passou a obrigar operadoras de planos de saúde a ressarcir gastos de segurados em hospitais fora da rede credenciada, mesmo em situações que não sejam urgentes. O entendimento foi aplicado em dois recentes julgamentos e é diferente do adotado pela 4ª Turma. Com a divergência, a questão pode ser levada à 2ª Seção – responsável pela uniformização da jurisprudência das turmas de direito privado.

A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656, de 1998) só autoriza reembolso de despesas “em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios” (artigo 12). Nos julgamentos, porém, prevaleceu o voto da ministra Nancy Andrighi, relatora de um dos casos, que propôs uma interpretação menos restritiva do dispositivo.

Ela levou em consideração o artigo 32 da mesma lei, que obriga os planos de saúde a ressarcir o Sistema Único de Saúde (SUS). O dispositivo foi recentemente considerado constitucional pelos ministros do Supremo Tribunal Federal (STF).

“Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, por que razão não haveria de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada”, disse a ministra em seus votos.

Um dos processos foi analisado em maio. Era de um espólio que pedia ressarcimento proporcional a um plano de saúde. No caso, o segurado recebeu um diagnóstico e tratamento equivocado de tuberculose, que só foi descoberto depois de se submeter a atendimento no Hospital Sírio Libanês, que não fazia parte da rede credenciada. Lá, descobriu ser portador de câncer de pulmão.

Em seu voto, a ministra Nancy Andrighi, relatora do caso (REsp 1575764), afirmou que “as hipóteses de urgência e emergência são apenas exemplos e não requisitos dessa segurança contratual dada aos consumidores”. O entendimento foi seguido pelos ministros Moura Ribeiro e Paulo de Tarso Sanseverino. Divergiram Marco Aurélio Bellizze e Ricardo Villas Bôas Cueva.

O outro caso foi julgado no começo do mês. O placar também foi de três votos a dois – só que ficaram vencidos Marco Aurélio Bellizze e Paulo de Tarso Sanseverino. Os ministros negaram o pedido de uma operadora de plano de saúde para não pagar reembolso a uma segurada. Ela tinha câncer de mama e optou por realizar a cirurgia em hospital não credenciado para já realilzar a reconstrução.

Novamente, prevaleceu o voto da ministra Nancy Andrighi, que divergiu do relator, Marco Aurélio Bellizze (REsp 1760955). Para ela, manter a interpretação restritiva do artigo 12 da Lei dos Planos de Saúde só colocaria o consumidor em desvantagem.

“Por regra de boa-fé, a solução reside justamente na possibilidade de ressarcimento ao beneficiário nos limites do que foi estabelecido contratualmente pelo plano independentemente da urgência ou emergência”, afirmou no julgamento.

Pelo entendimento da ministra, se o segurado escolher realizar determinado procedimento em um hospital mais caro, deverá pagar o excedente. O reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

Para a ministra, a interpretação do artigo 12 que mais combina com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas é a que permite o reembolso respeitando os limites contratuais.

Vencido, o ministro Marco Aurélio Bellizze chegou a sugerir um incidente de uniformização de jurisprudência, já que o entendimento diverge do adotado pela 4ª Turma e de precedentes do próprio colegiado. “A minha preocupação é com a estabilidade e não com a solução final”, disse o relator.

Vencido, o ministro Marco Aurélio Bellizze chegou a sugerir um incidente de uniformização de jurisprudência, já que o entendimento diverge do adotado pela 4ª Turma e de precedentes do próprio colegiado. “A minha preocupação é com a estabilidade e não com a solução final”, disse o relator.

De acordo com o advogado Rafael Robba, especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva, a 3ª Turma, historicamente, tem tendência de avançar um pouco mais na jurisprudência do que a 4ª Turma, que é mais conservadora. “Talvez a 4ª Turma, em algum momento, também se incline a esse entendimento”, afirmou.

Fonte: Valor Econômico