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Prontamente, no intuito de agilizar o agendamento e cobertura das sessões de hemodiálise após a alta hospitalar, o beneficiário acionou seu plano de saúde para obter a autorização. No entanto, foi surpreendido com a recusa de cobertura sob justificativa de exclusão contratual.
Num primeiro momento, durante o período de internação, o plano de saúde garantiu as sessões de hemodiálise, porém em continuidade ao tratamento já iniciado, fora do regime de internação, o convênio emitiu a negativa de forma totalmente contraditória.
Sem dúvida, a negativa é abusiva. Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico. Além disso, a recusa de cobertura afronta a Lei 9656/98, o Código de Defesa do Consumidor, bem como as Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Nesse caso, não importa a forma com que o procedimento será realizado: hospitalar ou ambulatorial. Importa se este é o tratamento adequado para salvaguardar a saúde do paciente.
Diante da negativa abusiva e preocupado com o avanço de sua doença, o que poderia levá-lo até mesmo a óbito caso não fosse tratada imediatamente, o paciente buscou amparo no Judiciário para obter cobertura das sessões de hemodiálise após a alta hospitalar.
Assim, por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, o paciente pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.
Ao analisar o caso, o juiz da 1ª Vara Cível do Foro Central Cível – Comarca de São Paulo determinou que o plano de saúde, no prazo de 48 horas, deveria autorizar e custear todo o tratamento renal do paciente, incluindo as sessões de hemodiálise após a alta hospitalar, conforme prescrição médica.
Na decisão, o magistrado ressaltou a abusividade da negativa por parte do plano de saúde. “Ademais, não prevalece a negativa de cobertura havendo expressa indicação médica do procedimento associado à enfermidade coberta, nos termos da Súmula 96 TJSP. No mais, o risco de dano mostra-se evidente, enquanto a demora na realização do tratamento implica risco de vida ao autor.”
Súmula 96 TJSP: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”
Portanto, se há prescrição da equipe médica e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o procedimento deve ser coberto pelo plano de saúde.
A saúde é direito de todos! Lute pelo tratamento prescrito pelo seu médico.
A diferença da hemodiafiltração para o tratamento da hemodiálise está na remoção das toxinas existentes no organismo do paciente em maior quantidade, devido a maior dimensão do dialisador (filtro) e da pressão exercida durante todo o processo de retirada das moléculas impuras do sangue.
Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o tratamento de hemodiafiltração no Rol de Procedimentos. Portanto, o tratamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.