03 jul Ilaris (Canaquinumabe): direito ao tratamento pelo plano de saúde

No momento em que mais necessitava, a beneficiária se viu abandonada pelo plano de saúde. Com a prescrição médica em mãos para tratamento prolongado com o medicamento Ilaris (Canaquinumabe), a paciente recorreu ao plano de saúde. Porém, foi surpreendida com a recusa de cobertura do tratamento. Entenda o caso.

PLANO DE SAÚDE NEGA MEDICAMENTO ILARIS PARA PACIENTE COM PERICARDITE AGUDA RECIDIVANTE

Após episódios recorrentes de pericardite aguda recidivante, acompanhados de intensa dor, o médico que acompanhava a paciente prescreveu o uso do medicamento Ilaris (Canaquinumabe). A paciente, que já havia sido tratada com outros medicamentos sem sucesso, apresentou melhora significativa com a administração de Ilaris. Nesse caso, o médico determinou, com máxima urgência, o prolongamento do tratamento durante o período de 1 ano sem interrupção.

Embora o medicamento esteja devidamente registrado na Anvisa, o plano de saúde se recusou a fornecê-lo, sob alegação de que não está incluso no Rol da ANS. O Rol da ANS é uma listagem, na qual constam os procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Contudo, o fato de o procedimento não constar no Rol, não quer dizer que operadora esteja isenta de cobrir o medicamento. A negativa é considerada abusiva.

Sem condições de suportar com os custos elevados do medicamento e preocupada com o avanço da doença, não restou alternativa a paciente senão recorrer ao Poder Judiciário para obter cobertura do tratamento.

LIMINAR DEFERIDA: PACIENTE OBTÉM COBERTURA DO MEDICAMENTO ILARIS (CANAQUINUMABE)

“A postura da requerida em recusar à cobertura pretendida viola o contrato, o Código de Defesa do Consumidor e a Súmula 102 do E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo”. Nesse sentido, a juíza da 7ª Vara Cível do Foro Regional II – Santo Amaro da Comarca de São Paulo, analisou o caso e deferiu a tutela obrigando o convênio a garantir o medicamento Ilaris (Canaquinumabe), conforme prescrição médica.

A magistrada destacou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Inclusive, a juíza citou que o Tribunal de Justiça de São Paulo tem apresentado entendimento favorável a respeito do medicamento Ilaris (canaquinumabe) em outras decisões:

PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER NEGATIVA DE COBERTURA Indicação médica para realização do tratamento com a medicação “ILARIS” (canaquinumabe) – Autor portador de “Síndrome Periódica Associada à Criopirina”, doença de origem genética Necessidade de realização do tratamento com a medicação prescrita em razão de a utilização prolongada do medicamento corticosteroide atualmente em uso (prednisona) causar graves problemas de saúde (diabetes, dislipidemia, hipertensão, glaucoma dentre outros), conforme relatório médico (fls. 15) – Recusa de cobertura sob a justificativa de que o medicamento solicitado não preenche as Diretrizes de Utilização da RN 387/2015 da ANS.

Recusa indevida – Rol da ANS que é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde – Aplicação da Súmula 102 do TJ/SP – Definição do tratamento e orientação terapêutica que é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente, não cabendo às operadoras de saúde e nem as resoluções da ANS negarem ou limitarem a cobertura, sob pena de por em risco a saúde do paciente – Limitação que importaria na violação às normas de proteção e defesa do consumidor, por atingir obrigação fundamental da operadora, inerente à natureza do contrato, que é de prestar assistência à saúde – Sentença mantida integralmente Honorários recursais indevidos Autor que deixou de apresentar resposta ao recurso da ré – RECURSO DESPROVIDO. Apelação Cível n.º 1012464 79.2018.8.26.0011. 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo. São Paulo, 22 de abril de 2019.

Portanto, se há prescrição do médico especialista e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.

MEU PLANO DE SAÚDE NEGOU O MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. COMO INGRESSAR COM UMA AÇÃO JUDICIAL?

Caso o beneficiário receba uma negativa de medicamento do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde através de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:

• Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
• Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados. 

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