19 out Marcapasso: paciente recebe cobrança indevida de plano de saúde
Após realizar implante de marcapasso cardíaco, paciente é surpreendido com uma cobrança referente às despesas hospitalares. Nesse caso, o período de internação e os materiais utilizados durante o procedimento cirúrgico, inclusive o próprio marcapasso, não foram cobertos pelo plano de saúde. Entenda o caso.
PLANO DE SAÚDE NEGA COBERTURA DE IMPLANTE DE MARCAPASSO CARDÍACO
Em razão de insuficiência respiratória aguda, o idoso foi internado em caráter emergencial. Conforme o relatório médico, o paciente apresentava risco de óbito caso não realizasse a cirurgia imediatamente. Sendo assim, o paciente recebeu a indicação para procedimento cirúrgico de implante marcapasso cardíaco. A cirurgia transcorreu sem problemas.
Após a alta hospitalar, a família do paciente recebeu a cobrança referente ao procedimento e materiais utilizados na cirurgia. O plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de haver exclusão contratual para prótese.
Os familiares entraram em contato com a operadora para questionar os valores das despesas. Porém, receberam apenas uma resposta padrão de que a questão seria analisada, mas passaram-se meses sem qualquer retorno do plano de saúde.
Com um boleto vencido em mãos que ultrapassava a quantia de R$ 40.000,00, recebendo frequentes cobranças do hospital e sem condições de arcar com as despesas, os familiares do paciente decidiram acionar o Poder Judiciário.
DECISÃO FAVORÁVEL: PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A CUSTEAR DESPESAS DE MARCAPASSO
Ao analisar o caso, a juíza da 28ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo, entendeu que o plano de saúde deveria custear integralmente as despesas em aberto decorrente do período de internação e do implante de marcapasso cardíaco.
A magistrada ressaltou que é de responsabilidade do médico determinar qual procedimento e materiais inerentes ao tratamento são necessários ao quadro de saúde do paciente. Assim como é dever do plano de saúde cumprir com a obrigação contratual de prestar assistência médico hospitalar.
Além disso, acrescentou “Forçoso reconhecer a abusividade da cláusula contratual de exclusão a prótese da cobertura, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.”
Na decisão, a juíza também destacou o entendimento consolidado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, conforme a Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.
Portanto, fica evidente a abusividade do plano de saúde ao negar a cobertura do implante de marcapasso e demais despesas hospitalares. Fique atento aos seus direitos! Se houver uma cobrança ou negativa de cobertura indevida por parte do plano de saúde, o consumidor pode questionar seus direitos judicialmente.
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COMO ENTRAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE
Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar o caso; sendo necessário, também é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.
Nesse caso, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a custear despesas ou reembolsar valores já realizados pelo beneficiário. O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:
- Documentos relacionados as despesas médicas, como recibos de pagamento, NFs, conta hospitalar contendo os detalhes do procedimento, valores, relatório médico;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
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