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Veja Saúde | Tatiana Kota | 11.03.24
Planos de saúde criam junta médica para dificultar acesso a tratamentos. Nos últimos anos, os consumidores têm enfrentado desafios com as operadoras de planos de saúde para obter a liberação de procedimentos e eventos, mesmo aqueles com cobertura obrigatória conforme as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
A Resolução n.º 424/2017 da ANS permite a formação de uma junta médica ou odontológica para resolver divergências técnicas sobre procedimentos que as operadoras devem custear. As assistências médicas muitas vezes utilizam essa possibilidade para criar juntas compostas por profissionais de saúde a fim de avaliar a adequação das indicações clínicas dos profissionais assistentes, de maneira generalizada.
Vale ressaltar que a ANS proíbe a avaliação dos pedidos médicos pelas assistências médicas em casos de urgência ou emergência. A definição de urgência pela Resolução do Conselho Federal de Medicina n.º1451/95 é a ocorrência imprevista de agravos à saúde, com ou sem risco potencial de vida, demandando assistência médica imediata.
Já a emergência é a constatação médica de condições que implicam risco iminente de vida ou sofrimento intenso, portanto exige tratamento imediato.
Quem determina as características das órteses, próteses e materiais?
Outro ponto importante é que cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais, devendo oferecer, no mínimo, três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis e devidamente regularizadas junto à Anvisa.
Isso tem gerado desacordos, especialmente em casos de indicação de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) com valores elevados, cujos processos costumam se arrastar por meses, apesar da ANS garantir a liberação de procedimentos eletivos em até 21 dias úteis.
A ANS estabelece que a operadora só pode suspender esse prazo uma única vez, por três dias úteis, se o desempatador solicitar exames complementares, bem como na ausência comunicada do beneficiário à junta presencial.
Desrespeito aos prazos
Na prática, observa-se um desrespeito aos prazos estabelecidos pela Agência, além de conflito de interesse nas avaliações das recomendações dos médicos assistentes. Isso resulta em frequentes dispensas de tratamentos médicos por parte das operadoras.
Não é coincidência. A justificativa de falta de pertinência dos procedimentos e materiais especiais indicados reflete a estratégia recorrente das empresas em reduzir custos, em detrimento do consumidor.
Tatiana Kota – Advogada especialista em direito à saúde
Para reforçar essa restrição, as operadoras têm incluído cláusulas contratuais que permitem a realização de juntas médicas nos casos que consideram pertinentes. Ocorre, principalmente, nos contratos mais antigos que não previam essa possibilidade.
Entretanto, há um entendimento consolidado de que a operadora não pode determinar quais procedimentos médicos devem ser indicados ao usuário. A responsabilidade é sempre do médico assistente em decidir o melhor tratamento.
Nesse contexto, a criação indiscriminada de junta médica, seja para negar cirurgias necessárias ou adiar autorizações, configura práticas abusivas. Portanto, cabe ao Poder Judiciário garantir a cobertura da terapêutica prescrita ao segurado.
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