03 jul Cobertura do medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe) pelo plano de saúde
Um paciente, com 72 anos, recebeu o grave diagnóstico de esclerose múltipla de forma progressiva (CID 10 G35), uma doença autoimune degenerativa do sistema nervoso central (SNC).
O beneficiário iniciou o tratamento no ano de 2013, mas as terapias anteriores não alcançaram o efeito esperado e o medicamento anterior (Natalizumabe) causou reações adversas.
Diante da grave moléstia, o médico que acompanha o paciente prescreveu o medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe), devidamente registrado na ANVISA.
Entretanto, a cobertura do medicamento não foi autorizada pelo plano de saúde, sob a justificativa de que não atende a diretriz de utilização (DUT) do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Os advogados do escritório Vilhena Silva destacaram que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, porém, não podem limitar a terapêutica, pois cabe ao médico assistente avaliar a necessidade do tratamento.
Diante da recusa abusiva, o Juiz da 1ª Vara do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo determinou o custeio do fármaco, sob alegação de que o art. 12 da Lei 9.656/98 resguarda expressamente que os medicamentos ou tratamentos necessários devem ser fornecidos exatamente conforme prescritos pelo médico assistente.
Decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: “(…) Dessa forma, presentes os requisitos legais, DEFIRO a antecipação de tutela pleiteada para DETERMINAR à ré que dê cobertura integral ao tratamento de esclerose múltipla indicado no relatório de fls. 34/35, especialmente o medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe), durante todo o período em que se fizer necessário, cujo início deve ocorrer no prazo máximo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a 90 (noventa) dias por ora. (…)”
Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: existindo “expressa previsão médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323
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