15 ago Justiça de São Paulo autoriza tratamentos fora da lista da ANS
Valor Econômico | Adriana Aguiar | 15/08/2022 | Rafael Robba
Entendimento favorável a consumidores é mantido mesmo depois de julgamento do STJ
A Justiça de São Paulo tem assegurado a cobertura pelos planos de saúde de tratamentos e procedimentos não listados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), apesar de haver julgamento contrário do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Juízes e desembargadores entendem que os pedidos se enquadrariam nas exceções estabelecidas pelos ministros.
Vinicius Zwarg: como a decisão do STJ não foi dada em recurso repetitivo, não deve ser obrigatoriamente seguida — Foto: Anna Carolina Negri/Valor
A questão é polêmica e foi levada ao Congresso Nacional. A Câmara dos Deputados aprovou, no dia 4, projeto de lei, de nº 2.033, deste ano, que obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos ou procedimentos que não estejam na lista da ANS, desde que tenham eficácia comprovada. O texto seguiu para o Senado, com votação prevista para o dia 29.
A proposta diverge do entendimento adotado em julgamento realizado em junho pela 2ª Seção do STJ (EREsp 1886929 e EREsp 1889704). Os ministros decidiram que a lista é taxativa, e não exemplificativa. Ela contempla 3,3 mil itens, entre tratamentos, exames e cirurgias.
Com a decisão do STJ, se o tratamento não estiver na lista da ANS, o plano só deverá cobrir caso não haja substituto terapêutico incorporado no rol. A ANS também não pode ter indeferido a sua incorporação. O tratamento ainda deve ter eficácia comprovada à luz da medicina e recomendações de órgãos técnicos.
Ao definir parâmetros, os ministros deixaram a cargo dos magistrados analisar as peculiaridades de cada caso, abrindo a possibilidade de liberarem tratamentos e procedimentos não listados pela ANS. Levantamento feito pelo advogado Vinicius Zwarg, do Emerenciano, Baggio e Associados, mostra que a maioria das decisões no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), após o julgamento do STJ, são favoráveis aos consumidores – de sete encontradas em primeira e segunda instâncias, apenas uma negou o pedido.
“Como a decisão do STJ não é em recurso repetitivo, não deve ser obrigatoriamente seguida. Além disso, deve prevalecer o parecer do médico do paciente, mais habilitado para dizer sobre a importância do tratamento ”, diz o advogado.
Recentemente, a 1ª Câmara de Direito Privado do TJSP obrigou a Bradesco Saúde a manter o custeio de um tratamento multidisciplinar com utilização do método ABA (terapia comportamental) para um menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão foi unânime.
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O relator, desembargador Francisco Loureiro, destaca, em seu voto, não desconhecer a existência de entendimento do STJ de que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, com diversas exceções à regra. Para ele, porém, no caso, fica claro que a adoção do tratamento prescrito pelo médico constitui fase ou caminho necessário para o tratamento curativo.
Ele acrescenta, no voto, que “conforme já restou assentado, se há cobertura para a moléstia, deve haver para o tratamento necessitado, de acordo com a prescrição médica. Não se concebe, diante de expressa requisição médica, seja negada cobertura de tratamento indispensável aos cuidados do autor portador de autismo” (processo nº 1004271-28.2021.8.26
Na 4ª Câmara de Direito Privado do TJ-SP, a Amil foi obrigada a custear um tratamento denominado radioembolização hepática para um paciente com câncer no fígado, que não está no rol da ANS. Em primeira instância, a liminar foi negada.
A relatora, desembargadora Marcia Dalla Déa Barone afirma não desconhecer o teor do julgamento do STJ. “Contudo, ainda não houve o trânsito em julgado de referido acórdão [publicado no dia 3], não estando presente, até o momento, o caráter vinculante do decisum”.
No caso, acrescenta, deve-se aplicar a Súmula 102 do TJ-SP. O texto diz que, “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS” (processo nº 2136156-92.2022.8.26.0000).
A Unimed de Amparo também foi derrotada no TJSP. A decisão, da 7ª Câmara de Direito Privado, obriga a operadora a fornecer equipamento de infusão contínua de insulina para tratamento de diabetes, de cerca de R$ 17 mil, e insumos, de cerca de R$ 3,5 mil, que não constam no rol da ANS.
De acordo com o relator, desembargador Luiz Antonio Costa, no relatório médico “foi destacada a ineficiência de terapêuticas anteriores e, notadamente, a urgência no tratamento indicado para salvaguardar a vida e a saúde da paciente, o que não pode ser ignorado” (processo nº 2104216-12.2022.8.26.0000).
Rafael Robba – advogado especialista em Direito à Saúde.
Especialista na área, o advogado Rafael Robba, do Vilhena Silva Advogados, afirma que, em geral, mesmo depois da decisão do STJ, o TJSP tem decidido a favor dos consumidores. Desde que fique demonstrada a necessidade do tratamento pela comunidade médica e não exista a indicação pelo plano de saúde de um substituto na lista.
De certa forma, acrescenta Robba, as decisões seguem os requisitos elencados pela decisão do STJ. “Isso não quer dizer que exista um cheque em branco para os consumidores. Os pedidos têm que seguir alguns critérios, como ter recomendação médica e o medicamento ter registro na Anvisa. Não se permite qualquer tratamento pelo plano”, diz.
Nem todos os pedidos, contudo, têm sido concedidos. Ao seguir os requisitos do STJ, o juiz João Costa Ribeiro Neto, da 1ª Vara de Peruíbe (SP), indeferiu pedido de liminar para uma cliente do plano de saúde Santa Casa de Santos que pedia a cobertura de um exame chamado de mamotomia, não previsto no rol da ANS (processo nº 1002044-44.2022.8.26.0441)
Procurada pelo Valor, a Bradesco Saúde informa, por nota que “não comenta assuntos levados à apreciação do Poder Judiciário”. A Amil afirma, também por nota, que cumpre todas as decisões judiciais e que no caso mencionado ainda será julgado recurso em segunda instância. Acrescenta que “a empresa reitera a importância do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde como fundamento da cobertura dos planos de saúde”. A Unimed Amparo diz que cumprirá a decisão judicial e a Santa Casa de Santos que o processo foi extinto pela autora, em razão da atualização do exame adequado ao rol.
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