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Uma mulher de 56 anos, diagnosticada com câncer de mama, foi submetida a diversos tratamentos. Mesmo assim, a neoplasia maligna avançou, fazendo com que os médicos estimassem uma sobrevida máxima de dez anos.
Em busca de um medicamento mais eficaz, capaz de prolongar o tempo de vida da mulher, o médico da paciente receitou, em caráter de urgência, o medicamento Aromasin (Exermestano), que bloqueia a produção de estrogênio, hormônio que tem influência no surgimento de muitos tumores mamários.
A paciente, que está em dia com seu plano de saúde, logo procurou a operadora em busca do remédio. Mas foi surpreendida com a negativa de custeio, sob a alegação de exclusão contratual do tratamento.
A justificativa de exclusão contratual pode ser considerada abusiva por diversas razões. Conheça algumas delas:
1) A paciente já se tratava do câncer e foi, inclusive, submetida a sessões de quimioterapia pagas pela operadora. Mostra-se completamente contraditória a conduta da operadora em negar agora a cobertura do medicamento Aromasin, que é de fundamental importância para a continuidade do tratamento da paciente.
2) O câncer de mama é doença de cobertura contratual obrigatória pela Lei dos Planos de Saúde, uma vez que faz parte da Classificação Internacional de Doenças.
3) O medicamento é antineoplásico e de uso oral, cuja cobertura é obrigatória, conforme disposto no artigo 12, inc. II, alínea “g”, da Lei 9656/98, que rege os planos de saúde.
“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência
dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta
Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo,
respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas
no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as
seguintes exigências mínimas:
(…)
g) cobertura para tratamentos antineoplásicos
ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos
radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na
qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja
relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito
de internação hospitalar; ”
4) O Aromosin possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Ou seja, não se trata de uma droga experimental, mas sim de fármaco devidamente avaliado e autorizado pela agência reguladora que possui competência para avaliar a efetividade e segurança de medicamentos em território nacional.
5) A operadora também não poderia tentar se esquivar alegando que o Aromasin é off-label, ou seja, prescrito para doenças diferentes da que acomete a paciente. A bula do remédio o indica exatamente para câncer de mama pós-menopausa, sendo o caso da mulher de 56 anos.
6) O fato de o Aromasin não constar ainda no Rol da ANS não é um impeditivo, uma vez que a listagem é meramente exemplificativa, conforme entendimento solidificado pelas alterações legislativas promovidas pela Lei 14.454/22 na Lei dos Planos de Saúde. O fato de um remédio não constar no Rol da ANS não constitui, por si só, fato que autoriza a negativa do medicamento pela operadora.
7) Por fim, é preciso lembrar que o médico é quem decide o melhor tratamento para os pacientes. Conforme disposto na Súmula 102, do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Diante da negativa do plano de saúde em fornecer o Aromasin, procure ajuda jurídica. Leve ao seu advogado especializado na área de saúde todos os seus documentos pessoais, laudos médicos e a recusa da operadora, seja ela por e-mail ou mensagem de celular. Com isso em mãos, o profissional poderá dar entrada em um pedido de liminar, conseguindo em poucos dias o remédio que precisa.
A paciente com câncer de mama, ciente de seus direitos e sem condições de arcar com os custos do medicamento, procurou ajuda jurídica. Seus advogados entraram com um pedido de liminar, analisada em poucos dias. A ação foi processada e julgada pela 4ª Vara Cível de São Paulo, cujo juízo inicialmente determinou que a operadora fornecesse imediatamente o Aromasin. A liminar foi posteriormente confirmada em sentença, que julgou procedente a demanda proposta pela paciente.
Se você precisar de Aromasin ou de qualquer outro fármaco para preservar sua vida, não hesite em procurar a Justiça, caso o plano de saúde se recuse a fornecê-lo. Sua vida é o bem mais precioso, cuide dele!
