09 mar Koselugo (Selumetinabe): saiba como obter pelo plano de saúde o remédio cuja caixa custa mais de R$ 100 mil
Tratamentos | DecisãoFavorável | Giovana Casella
Koselugo
Quando uma criança apresenta diversas manchas na pele, dificilmente se associa o problema a uma doença grave. Mas, infelizmente, nódulos café com leite, como são chamadas as alterações cutâneas amarronzadas que costumam surgir na infância, podem indicar o início de neurofibromatose tipo 1, uma condição neurogenética rara, que afeta uma, a cada três mil pessoas.
A doença, com o passar do tempo, progride, ocasionando uma série de tumores em todo o corpo. Normalmente, eles são benignos, mas podem evoluir para a malignidade, se a neurofibromatose não estiver sob controle.
Quando a doença avança, os tumores, mesmo que benignos, comprometem as vias aéreas e a medula, fazendo com que muitos pacientes percam os movimentos. É o caso de um rapaz de 18 anos, que convive com a neurofibromatose desde pequeno e já não consegue mais mexer o braço direito.
O jovem também sente dores que são de difícil controle e, por conta do seu quadro, não tem condições de estudar ou trabalhar. Além de ter a qualidade de vida muito comprometida, ele corre risco de morrer.
Diante da gravidade do quadro, a médica que acompanha o paciente não teve dúvidas ao prescrever o uso do medicamento Koselugo (selumetinabe), que já se mostrou eficaz no controle da neurofibromatose. O fármaco é uma esperança para o rapaz e seus pais. O único empecilho é o custo. Cada caixa do Koselugo, com 60 cápsulas, custa em torno de R$ 100 mil, podendo chegar até mesmo a R$ 113 mil.
No caso do paciente de 18 anos, a médica indicou o uso de duas cápsulas por dia. Ou seja, a caixa só é suficiente para um único mês. Como o tratamento é por tempo indeterminado, os pais do jovem teriam que arcar com uma despesa anual superior a R$ 1 milhão, valor inviável para a família e para a imensa maioria dos brasileiros.
O que fazer, então, diante do custo exorbitante? Desistir do tratamento? Claro que não! Se o paciente tiver plano de saúde, a operadora é obrigada a fornecer o Koselugo. Por isso, os pais do jovem entraram em contato com a operadora solicitando o custeio.
Plano de saúde se nega a fornecer Koselugo. Saiba por que a conduta é abusiva
Giovana Casella
Vilhena Silva Advogados
A família, no entanto, foi surpreendida pela negativa da operadora, que alegou que o Koselugo não faz parte do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e é off-label (com indicação na bula para uma doença diferente da qual acomete o paciente).
A negativa é completamente abusiva e descabida, já que o remédio é indicado na bula justamente para neurofibromatose. Além disso, a advogada Giovana Casella, do Vilhena Silva Advogados, explica que o fato de um tratamento não fazer parte do rol da ANS não isenta as operadoras da sua responsabilidade de fornecê-lo.
“O fato de um medicamento não estar no rol não é um impeditivo. A lei fala que o rol não é taxativo, e sim uma sugestão de cobertura mínima do que os planos precisam fornecer. Quando se trata de um remédio de alto custo, os planos normalmente fazem uma negativa genérica, sem sequer analisarem o caso”, esclarece a advogada.
Operadora é obrigada a fornecer o Koselugo. Entenda os motivos.
Diante da negativa do plano, o rapaz resolveu buscar seus direitos na justiça. Afinal, há uma série de leis que protegem o consumidor e sua saúde e garantem o acesso aos medicamentos prescritos pelos médicos, inclusive aos de alto custo, como é o caso do Koselugo. Vejamos algumas delas:
1) A Lei n° 9.656/98, que rege os planos de saúde, prevê que todas as doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde (CID 10) têm cobertura obrigatória. A neurofibromatose que acomete o menino é uma das que estão na lista. Portanto, não há justificativa para negar o custeio do medicamento.
2) A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo também é clara em relação ao rol da ANS:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
3) A advogada Giovana Casella lembra ainda que cabe sempre ao médico dizer qual o melhor tratamento para cada paciente. O plano de saúde não pode negar ou sugerir determinado medicamento, de acordo com sua conveniência.
4) As leis do Direito do Consumidor também protegem o segurado, que aderiu e paga pelo plano de saúde com a expectativa de que terá assistência médico-hospitalar quando necessário. Quando o plano de saúde nega o que é um direito do consumidor, estabelecido em contrato, tem uma conduta abusiva.
5) Por fim, uma nova lei, promulgada em 2022, dispõe sobre a obrigatoriedade dos planos em relação a medicamentos e tratamentos não previstos no rol da ANS.
A Lei 14.454 estipula diz que o tratamento fora do rol da ANS deve ser coberto pelo plano de saúde, desde que prescrito pelo médico e:
I — exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II —existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Justiça determina que operadora forneça imediatamente Koselugo a jovem com neurofibromatose
A equipe jurídica que atende o rapaz ingressou com um pedido de liminar na Justiça para garantir rapidamente o fornecimento do Koselugo ao jovem. O juiz Bruno Paes Straforini, da 5 Vara Cível de Barueri, analisou o caso e determinou que o plano de saúde forneça o Koselugo para o paciente. Ele estipulou que a caixa do fármaco deveria ser entregue em no máximo dez dias.
A vitória do jovem pode ser sua também, caso sofra de neurofibromatose. Portanto, não pense duas vezes e procure um advogado especializado em saúde para ajudá-lo a buscar seus direitos.
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