14 jan Avastin (bevacizumabe): Liminar garante medicamento ao paciente

Paciente internado em hospital credenciado recebe prescrição médica, em caráter de urgência, para o medicamento Avastin (bevacizumabe). Contudo, ao acionar o plano de saúde, a cobertura foi negada sob justificativa de que o contrato não permitia o uso de medicamento off label. Entenda o caso.

PLANO DE SAÚDE ALEGA QUE MEDICAMENTO AVASTIN (BEVACIZUMABE) É OFF LABEL E NEGA COBERTURA

Após procedimento cirúrgico para tratamento de neoplasia maligna do encéfalo, o paciente apresentou piora no quadro clínico e permaneceu internado no hospital. Devido à gravidade da doença, o médico prescreveu tratamento imediato com o medicamento Avastin® (bevacizumabe).

Apesar do relatório médico evidenciar a necessidade de realizar o tratamento com urgência, visto que o paciente corria risco iminente de vida pelo agravamento e progressão da doença, essa foi a resposta do plano de saúde:

“Após a análise técnica do seu pedido, verificamos que não foi possível sua validação, pois o requerido medicamento não apresenta na sua bula, indicação de uso para o diagnóstico apresentado (off label).”

Primeiramente, é importante esclarecer que o medicamento Avastin está devidamente registrado na Anvisa. Além disso, o medicamento possui indicação em bula para diversos tratamentos de câncer, reduzindo a vascularização do crescimento de tumores, sendo exatamente a doença que acomete o paciente. Nesse caso, não é considerado um medicamento off label.

Em segundo, a negativa de cobertura sob argumento de tratamento experimental ou off label é considerada abusiva. Inclusive, a questão já se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Por fim, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Se há um relatório médico justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele experimental ou não.

Diante da impossibilidade de espera e sem condições financeiras de arcar com o tratamento, não restou outra alternativa ao paciente, senão ingressar com uma ação judicial para garantir a cobertura do tratamento.

LIMINAR CONCEDIDA: PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A FORNECER O AVASTIN® (BEVACIZUMABE)

Ao analisar o caso, o juiz da 12ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo, determinou que, no prazo de 48 horas, o plano de saúde deveria autorizar e arcar com o fornecimento do medicamento Avastin (bevacizumabe), até a alta médica.

Na decisão, o magistrado ressaltou a urgência do pedido e o perigo de dano, considerando a gravidade do estado de saúde do paciente.

Além disso, o juiz destacou que a recusa não se justifica, tendo em vista o entendimento sumulado no Tribunal de Justiça de São Paulo. Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Portanto, fica evidente que a recusa do plano de saúde é abusiva. Fique atento aos seus direitos! Se houver qualquer negativa abusiva por parte do plano de saúde, o consumidor pode questionar seus direitos judicialmente.

DÚVIDA DO CONSUMIDOR: MEU PLANO DE SAÚDE NEGOU O MEDICAMENTO AVASTIN. O QUE FAZER?

Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar o caso; sendo necessário, também é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.

Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a custear medicamentos ou autorizar os tratamentos solicitados pelo beneficiário.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:

• Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
• Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é buscar por um advogado que será seu representante perante o Poder Judiciário. Nesse momento, é importante selecionar um profissional especialista na área de direito à saúde, que tenha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. O pedido de liminar precisa ser eficaz, pois pode ser feito apenas uma vez.

Posteriormente, o advogado deve analisar toda a documentação, estudar com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso, preparar a ação judicial e dar início ao processo perante a Justiça.

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados. Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde.