06 maio Transplante de medula óssea: paciente tem direito pelo plano de saúde

Após ser submetida a diversos tratamentos, a paciente diagnosticada com Leucemia Mieloide Aguda recebeu prescrição médica, em caráter de urgência, para transplante de medula óssea alogênico haplo idêntico. Porém, ao acionar a cobertura do plano de saúde, foi surpreendida com a negativa do procedimento. Entenda o caso.

PLANO DE SAÚDE NEGA COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE TRANSPLANTE

Conforme a prescrição do médico que acompanha a paciente idosa desde 2013, foi indicado a realização do transplante de medula óssea como única forma eficaz de tratar o estágio da doença. Inclusive, o médico ressaltou a importância do transplante para evitar a progressão da doença e oferecer ganho de sobrevida para a paciente.

Ocorre que, após solicitação de autorização, o plano de saúde NEGOU todos os procedimentos inerentes ao transplante, sob justificativa de que a cobertura não atende aos critérios da DUT (Diretriz de Utilização) da ANS.

A saber, o Rol de Procedimentos e o DUT da ANS são apenas guias de referências básicas a serem seguidas pelas operadoras de planos de saúde. Sendo assim, o fato de um procedimento não constar na lista, não significa que as operadoras estejam proibidas ou desobrigadas de cobri-lo.

A negativa é totalmente indevida e afronta a Lei 9656/98. Além disso, é preciso esclarecer que o médico, não o plano de saúde, é responsável por determinar qual procedimento é o mais adequado para o paciente.

Definitivamente, aguardar mais dias poderia agravar o estado de saúde da paciente, que necessita realizar imediatamente o transplante. Nesse caso, não restou outra alternativa senão ingressar com uma ação judicial para obter autorização imediata do procedimento.

LIMINAR CONCEDIDA: PACIENTE OBTÉM COBERTURA PARA TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA

Ao analisar o caso, o juiz da 13ª Vara Cível do Foro Regional II – Santo Amaro da Comarca de São Paulo, deferiu a tutela determinando que o plano de saúde deveria providenciar as guias e autorizações necessárias para a realização do transplante prescrito pelo médico.

Inclusive, o juiz citou que o Tribunal de Justiça de São Paulo tem apresentado entendimento favorável a respeito do transplante de medula óssea em outras decisões.

PLANO DE SAÚDE – Decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada pelo agravado para que a ré, ora agravante, autorize e custeie o transplante de medula óssea de que necessita o autor – Paciente idoso, diagnosticado com Leucemia Mieloide Aguda de alto risco – Expressa indicação médica para realização de transplante alogênico de medula óssea – Negativa de custeio ao argumento de que o procedimento encontra-se em desacordo com as diretrizes de uso estabelecidas pela ANS – Descabimento – Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça – Situação de urgência, comprovada por relatório médico –Indeferimento da medida que poderia trazer dano grave ou de difícil reparação à saúde do agravado – Ausência de risco de irreversibilidade da medida, porquanto eventuais gastos, decorrentes de tratamentos e procedimentos realizados, não cobertos pelo plano, poderão ser cobrados posteriormente pela operadora, ora agravante – Requisitos da tutela de urgência preenchidos – Decisão mantida – Recurso desprovido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2279409-12.2020.8.26.0000; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 35ª Vara Cível; Data do Julgamento: 10/12/2020; Data de Registro: 10/12/2020)

Portanto, se há prescrição médica justificando a importância do procedimento para a saúde do paciente, o transplante deve ser coberto pelo plano de saúde. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS, no DUT ou não.

NÃO ACEITE UMA NEGATIVA DE COBERTURA DO SEU PLANO DE SAÚDE. QUESTIONE OS SEUS DIREITOS.

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do procedimento pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou procedimentos solicitados pelo beneficiário.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:

• Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
• Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área de direito à saúde, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados. Tenha em mãos o relatório médico detalhado, a recusa do plano de saúde e converse com advogados especialistas na área de direito à saúde.