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Pacientes que convivem com a dermatite atópica ou eczema atópico, relatam que a doença causa coceira intensa e persistente durante as crises inflamatórias. Além disso, a dermatite atópica tem um enorme impacto emocional, físico e social na vida dos pacientes e de suas famílias. Atualmente, não há cura para o eczema atópico, porém tratamentos mais modernos podem melhorar a qualidade de vida do paciente a longo prazo. É o caso do medicamento Dupixent (Dupilumabe).
Aprovado pela Anvisa no ano passado, o medicamento Dupixent (Dupilumabe) representa uma esperança para os pacientes com dermatite atópica moderada a grave. De acordo com os especialistas, Dupixent é o primeiro tratamento que atua diretamente nas camadas mais profundas da pele, reduzindo o processo de inflamação.
No entanto, por se tratar de um medicamento de alto custo e de uso contínuo, a principal dúvida dos pacientes é se o tratamento tem cobertura pelo plano de saúde. Vamos apresentar abaixo o caso de um beneficiário que teve o medicamento negado pelo plano de saúde e o entendimento do Judiciário diante dessa situação.
Há um ano sofrendo de eczema atópico, mesmo após utilizar todas as opções de tratamentos disponíveis, o paciente apresentou piora significativa no quadro clínico. Nesse caso, o dermatologista que acompanha o paciente prescreveu o tratamento com o medicamento Dupixent (Dupilumabe) em caráter de urgência.
Imediatamente, o beneficiário acionou o plano de saúde para solicitar a cobertura do medicamento. Porém, para sua surpresa, o convênio negou sob justificativa de que o medicamento não constava em uma lista disponibilizada pelo próprio plano de saúde.
A negativa de cobertura é considerada abusiva e o argumento apresentado pela operadora é inaceitável. Se até mesmo o Rol de Procedimentos da ANS não é um rol taxativo, quem dirá uma mera lista apresentada pelo plano de saúde. O fato de não constar no Rol ou em qualquer outra lista que delimita o acesso ao medicamento, não isenta a operadora de cobrir o tratamento.
Aliás, a questão já se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Inconformado com a negativa do plano de saúde e preocupado com seu estado de saúde, não restou outra alternativa ao paciente, senão ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde. Confira abaixo como foi o passo a passo desse processo.
Primeiramente, ele reuniu todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, os principais documentos foram:
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o paciente buscou um advogado que foi seu representante perante o Poder Judiciário. Nesse momento, ele selecionou um profissional especialista na área de direito à saúde, que tinha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. Definitivamente, o pedido de liminar precisava ser eficaz.
Posteriormente, o advogado analisou toda a documentação, estudou com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso do paciente, preparou a ação judicial e deu início ao processo perante a Justiça. Nesse caso, através do pedido de liminar, a equipe de advogados exigiu que o plano de saúde custeasse a cobertura integral do tratamento com o medicamento Dupixent conforme prescrição médica.
Ao analisar o caso, o juiz da 33ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo, determinou que o plano de saúde deveria fornecer o medicamento Dupixent (dupilumabe), nos exatos termos prescritos pelo médico do paciente.
Na decisão, o juiz ressaltou o perigo de dano caso o tratamento não fosse feito. Além disso, entendeu que não se justifica a recusa no fornecimento, pois há efetiva indicação médica. Sendo assim, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde.
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