Carvykti (ciltacabtagene autoleucel): direitos do paciente com mieloma múltiplo e a cobertura pelo plano de saúde

O mieloma múltiplo é um câncer que afeta os plasmócitos, células da medula óssea responsáveis pela produção de anticorpos que protegem o organismo contra infecções. Embora represente cerca de 1% de todos os tipos de câncer, sua incidência tende a crescer, e estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS) indicam que o Brasil poderá registrar aproximadamente 9 mil casos em 2040, principalmente em pessoas acima de 70 anos.

Dor óssea, fadiga intensa, fraqueza, anemia e alterações nos níveis de cálcio no sangue estão entre os sintomas mais frequentes. A evolução dos tratamentos trouxe terapias inovadoras, como as células Car-T, que utilizam o próprio sistema imunológico do paciente para combater as células tumorais. Entre esses tratamentos está o Carvykti (ciltacabtagene autoleucel), indicado para pessoas com mieloma múltiplo que voltaram a apresentar a doença após três linhas de terapia prévia.

Por que o plano de saúde deve custear o Carvykti?

Quando um medicamento possui registro válido na Anvisa — como o Carvykti (ciltacabtagene autoleucel) — e sua indicação está de acordo com a bula, os planos de saúde têm obrigação de fornecer a cobertura necessária. Assim, se o médico responsável prescrever o medicamento para casos de mieloma múltiplo recidivado após três tratamentos anteriores, o plano deve custear a terapia.

A negativa de cobertura é considerada abusiva?

Algumas operadoras alegam que o Carvykti não integra o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. No entanto, esse argumento não se sustenta juridicamente.

A ANS incorpora ao Rol apenas medicamentos oncológicos de uso domiciliar. Já tratamentos como o Carvykti, que exigem administração em ambiente especializado, possuem cobertura obrigatória, desde que prescritos conforme a indicação aprovada pela Anvisa.

Por isso, negar o custeio com base exclusivamente na ausência do medicamento no Rol configura conduta abusiva.

O que dizem as leis e decisões judiciais?

A legislação brasileira e a jurisprudência asseguram proteção ao paciente:

• Lei 9.656/98: determina que todos os planos devem cobrir as doenças listadas pela OMS, entre elas o mieloma múltiplo.

• Artigo 12 da lei: garante a cobertura dos exames e medicamentos necessários ao controle da doença, conforme prescrição médica.

• A mesma norma prevê cobertura de tratamentos antineoplásicos, inclusive para uso ambulatorial e domiciliar.

• Não havendo exclusão contratual específica para tratamentos oncológicos, a recusa torna-se abusiva.

• O STJ, ao julgar o Recurso Especial n.º 668.216, reforçou que o paciente não pode ser impedido de acessar o tratamento disponível à época do diagnóstico de doença coberta pelo plano.

Como buscar orientação jurídica?

Caso o plano de saúde se recuse a custear o Carvykti (ciltacabtagene autoleucel), é possível buscar orientação jurídica especializada na área da saúde para analisar o caso com base em documentos como:

• relatórios e laudos médicos,

• exames,

• prescrição do medicamento,

• comprovantes de pagamento ao plano,

• contrato do plano de saúde.

Em situações de urgência, a depender do caso concreto, o profissional pode avaliar a viabilidade de medidas judiciais rápidas — como o pedido de tutela de urgência — para assegurar acesso ao tratamento necessário.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.