Xolair (Omalizumabe) tem cobertura pelo plano de saúde

O fato do medicamento Xolair (Omalizumabe) não constar expressamente no contrato não pode impedir o cliente de uma operadora de saúde de ter a cobertura ao tratamento que lhe foi prescrito, especialmente se a doença que exige tal procedimento está coberta contratualmente.

Uma jovem beneficiária recebeu o grave diagnóstico de Urticária Crônica Espontânea – UCE, que é uma doença caracterizada pela ocorrência de coceira, vermelhidão, inchaço da pele e prurido intenso.

Como a paciente não respondia a remédios antialérgicos comuns, o médico prescreveu o medicamento Xolair (Omalizumabe) para combater o processo inflamatório das urticárias, diminuir a frequência e a intensidade dos sintomas, com risco mínimo de efeitos adversos.

Conforme bula do Xolair (Omalizumabe), o fármaco é uma imunoterapia inespecífica anti-IgE indicado para pacientes com asma alérgica persistente, moderada a grave, cujos sintomas são inadequadamente controlados com corticosteroides inalatórios (CI).

Plano de saúde nega medicamento Xolair (Omalizumabe) para paciente com Urticária Crônica Espontânea

Tatiana Kota – Advogada especialista em Direito à saúde – Vilhena Silva Advogados

Considerando o alto custo por dose, além da impossibilidade de adquirir o medicamento por meios próprios, o plano de saúde foi acionado para fornecimento do fármaco.

Para sua surpresa, o convênio médico se recusou a cobrir a terapêutica, ministrada em ambiente hospitalar, sob alegação de ausência de cobertura contratual.

Os advogados do escritório Vilhena Silva destacaram que o fato do medicamento não constar expressamente no contrato não pode impedir o cliente de uma operadora de saúde de ter a cobertura ao tratamento que lhe foi prescrito, especialmente se a doença que exige tal procedimento está coberta contratualmente.

E ainda, é dever do médico que acompanha o paciente lhe prescrever aquilo que entende por melhor e eficaz ao seu tratamento, sendo este o único profissional capacitado para este fim, não podendo a seguradora limitar a cobertura contratual visando única e exclusivamente seu interesse econômico, deixando de lado a saúde do beneficiário.

A decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: “… Daí por que, insista-se, em análise em cognição sumária do feito, se inferem presentes, no caso, os requisitos legais para a concessão da medida antecipatória, que fica, assim, deferida para que a ré garanta a cobertura da autora com medicamento XOLAIR® (OMALIZUMABE)” (fl. 24), solicitado pelo Médico da autora, em estabelecimento de sua rede credenciada ou nos estabelecimentos apontados pela autora (Centro de Infusão e Terapia Imunobiológica), no prazo máximo de 15 dias, sob pena de multa diária de trezentos reais, limitada ao valor da causa.”.

Contudo, é de se destacar o teor das Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça, restando a matéria pacificada no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Atualização: Xolair (Omalizumabe) é incluído no Rol da ANS 2021