O fato de o medicamento Xolair (Omalizumabe) não constar expressamente no contrato não pode impedir que o beneficiário de um plano de saúde tenha acesso ao tratamento prescrito, desde que a doença esteja coberta contratualmente.
Uma jovem foi diagnosticada com Urticária Crônica Espontânea (UCE), doença que provoca coceira, vermelhidão, inchaço da pele e prurido intenso. Como não apresentava melhora com medicamentos antialérgicos convencionais, o médico prescreveu o Xolair para reduzir a inflamação, a frequência e a intensidade das crises, com baixo risco de efeitos adversos.
Apesar da indicação médica, o plano de saúde negou a cobertura sob a alegação de ausência de previsão contratual, mesmo sendo o tratamento realizado em ambiente hospitalar. Diante da recusa, a paciente recorreu ao Judiciário.
O Tribunal de Justiça de São Paulo concedeu liminar determinando que o convênio fornecesse o medicamento no prazo de 15 dias, aplicando multa diária em caso de descumprimento. A decisão se baseou, entre outros fundamentos, nas Súmulas 96 e 102 do TJSP, que vedam a negativa abusiva de tratamentos indicados por médicos para doenças cobertas pelo contrato.
Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o Xolair no Rol de Procedimentos, garantindo sua cobertura obrigatória. Ainda assim, algumas operadoras insistem em negar sob o argumento de uso off label (fora da bula). O Judiciário, no entanto, considera abusiva essa recusa, pois cabe ao médico definir a conduta terapêutica mais adequada.
